影響老年急性基底動脈閉塞患者機械取栓臨床預后的危險因素分析

張陽

[關鍵詞] 老年急性基底動脈閉塞;機械取栓;高危因素;預后

[中圖分類號] R743.9? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）15-0054-04

Analysis on the risk factors impacting the clinical prognosis of elderly patients with acute basilar artery occlusion after mechanical embolectomy

ZHANG Yang

Department of Neurosurgery， Tieling Central Hospital in Liaoning Province， Tieling? ?112001， China

[Abstract] Objective To explore the risk factors impacting the clinical prognosis of elderly patients with acute basilar artery occlusion after mechanical embolectomy. Methods In this research，a total of 62 elderly patients with acute basilar artery occlusion undergoing mechanical embolectomy admitted to our hospital from March 2018 to March 2020 were selected as the clinical research objects. The related data of the two groups were observed， and the impacting factors of prognosis were analyzed through multivariate logistic regression analysis. Meanwhile， the high-risk factors impacting the prognosis and survival of patients with this disease were researched and analyzed. Results Univariate analysis showed that there were no statistically significant differences in the incidence of symptomatic intracranial hemorrhage， thrombus location， time from onset to puncture，smoking history， complications， age and gender between the two groups（P>0.05）. The classifications of collateral circulation and vascular recanalization in patients with good prognosis were significantly superior to those in patients with poor prognosis， with statistically significant differences（P<0.05）. The NIHSS score， thrombus length and operation time of patients in the good prognosis group were significantly lower than those of patients in the poor prognosis group， with statistically significant differences （P<0.05）. The above single factors were included in the Cox proportional hazards model analysis，and it was concluded that collateral circulation classification and NIHSS score after 24 h treatment were high risk factors impacting the prognosis and survival time of patients. Conclusion The main risk factors impacting the clinical prognosis of elderly patients with acute basilar artery occlusion after mechanical embolectomy are collateral circulation classification and NIHSS score after one day of treatment. The monitoring of these two items should be strengthened， so as to ensure the prognosis and quality of life of patients.

[Key words] Acute basilar artery occlusion in the elderly; Mechanical embolectomy; High risk factors; Prognosis

受人口老齡化因素及生活習慣的改變等多因素影響，急性基底動脈閉塞的患病率日益增高[1]。隨著臨床對該疾病的不斷深入研究，對疾病的誘發因素、患病原因、生理病理改變、疾病的轉歸以及預后等均有一定程度的了解，結合所了解到的內容發現，通過有效、合理、早期的對閉塞動脈進行開通，能夠使血管內血供得以再通，使核心梗死區域面積得以有效減少，對瀕臨死亡的腦細胞進行最大程度的挽救，進而有效提高神經功能[2]。機械取栓是目前臨床對該疾病的主要治療方式，有相關研究表明[3-4]，該方式的治療效果要優于血栓抽吸術、動脈溶栓及靜脈溶栓治療效果，但對患者進行跟蹤隨訪發現，仍有較大一部分患者預后會發生不良的情況，生活質量及生存時間仍存在較大威脅?，F為探討是何種因素造成了預后不良的發生，選取2018年3月至2020年3月期間在我院接受治療的62例老年急性基底動脈閉塞作為臨床研究對象進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2020年3月期間在我院接受機械取栓治療的62例老年急性基底動脈閉塞患者作為臨床研究對象，根據治療后3個月患者的恢復情況分為預后不良組（n=30）與預后良好組（n=32）兩組。

納入標準[5]：①本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者家屬自愿參與本研究，并積極配合;②患者經影像學檢查確診為該疾病;③NIHSS評分未超過28分，超過8分;④發病至入院時間未超過8 h;⑤年齡在18歲以上。排除標準[6]：①拒絕參加本研究者;②無法配合隨訪及接受相關檢查者;③嚴重糖尿病（血糖超過22.2 mmol/L或未達到2.7 mmol/L）者;④近期接受大型外科手術治療者或有消化道/泌尿道出血者或有腦梗塞或心肌梗死者等會導致出血風險增加疾病者;⑤影像學檢查提示梗死面積超過2/3者;⑥影像學檢查提示蛛網膜下腔出血或顱內出血者。

1.2 觀察指標及評價標準

對所有患者的癥狀性顱內出血情況、側支循環分級、血流再通分級、血栓位置、血栓長度、入院時、治療1 d以及治療1個月美國國立衛生研究院卒中量表（National institutes of health stroke scale，NIHSS）評分、手術時間、發病至穿刺時間等一般資料進行詳細記錄。其中側支循環分級分為0～1級、2～4級;血管再通分級分為3級、2b級、2a級、1級、0級;血栓位置分為遠端、中端及近端。其中血栓長度及位置是通過數字減影血管造影（DSA）圖像測定;血管再通情況是通過改良腦梗死溶栓血流分級系統測定;側支血流分級是通過神經介入和治療神經放射學會/介入放射學會制定的標準評估，以2～4級為側支循環良好。對癥狀性顱內出血情況、側支循環分級、血流再通分級、血栓位置、血栓長度、入院時、治療1 d及治療1個月采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分、手術時間、發病至穿刺時間等一般資料與預后的關系進行單因素及多因素分析[7]。

1.3 統計學處理

對本研究內所涉及數據進行統計分析時均采用SPSS 22.0統計學軟件計算，采用χ2檢驗進行樣本率的比較，用（x±s）表示正態計量數據，采用t檢驗進行組間比較，危險因素分析用Cox比例風險回歸模型，首先進行單變量與復發因素的分析，然后對相對危險度較高或較低的因素進行分析，危險因素之間的相互作用采用多變量分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響預后生存期的單因素分析

經單因素分析得出，兩組患者癥狀性顱內出血發生率、血栓位置、發病至穿刺時間、吸煙史、合并癥、年齡、性別比較，差異無統計學意義（P>0.05）;預后良好組患者側支循環分級、血管再通分級顯著優于預后不良組，差異有統計學意義（P<0.05）;預后良好組患者入院、治療24 h、治療1個月后NIHSS評分、血栓長度及手術時間均顯著低于預后不良組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 影響預后生存期的多因素分析

將上述單因素均納入Cox比例風險模型分析得出，側支循環分級及治療24 h NIHSS評分均為對患者預后生存期影響的高危因素。見表2。

3 討論

在缺血性卒中疾病中，急性基底動脈閉塞的發生率約占1%，雖占比較低，但其發病部位多為丘腦、腦干及小腦等重要部位，如未能及時給予治療，使閉塞再通，會造成神經功能發生不可逆的損傷，進而造成患者發生殘疾，并具有較高的致死率[8-9]。目前，臨床對該疾病的主要治療方式為靜脈溶栓及機械取栓兩種，其中靜脈溶栓屬于臨床對急性缺血性腦卒中的首選治療方式，具有易操作、耗費較低、并能夠使患者的早期病死率降低、受損程度較低等優勢，但該治療方式對時間窗有較高的限制，一旦患者發病時間超過4.5 h，則治療效果將大大折扣，不僅再通率較低，再次發生閉塞的概率也顯著提高，故對于此類患者不建議采用該方法治療[10-11]。而機械取栓則在對時間窗的要求上相對較低，該治療方式屬于血管介入治療的新方法，短期血管再通效果更佳，并能對出血量進行較佳的控制，能有效降低病死率。但經多年臨床實踐經驗發現[12-13]，接受該治療方式治療的患者，會出現較大一部分的預后不良情況，現為探討造成此情況發生的原因，特做此研究。

3.1 老年急性基底動脈閉塞治療方法進展分析

通過早期再灌注治療發生閉塞了的血管，能夠對缺血性半暗帶的缺血狀態進行挽救的主要方式，能夠對神經元的功能起到有效保護的作用，屬于在缺血性卒中疾病中提高治療效果的關鍵步驟。經多年來臨床上各學者所進行的的大型的隨機對照臨床研究中得出，在該疾病發生的4.5 h內，如果能通過組織型纖維溶解酶原激活劑完成靜脈溶栓的治療，則能夠對纖溶酶誘發纖維蛋白起到激活的作用，進而達到溶解血栓的效果，起到促使血管再通的效果。但由于該治療方式需嚴格把控時間窗，故經臨床調查發現，因該治療方式而受益的該疾病患者僅占比5%。且如果患者所閉塞的血管為大血管，且血栓長度較長，則該治療方式的治療效果仍較差，并有一定誘發顱內出血發生的風險，僅有1/5的概率會出現血管再通灌注成功，且有16%的患者預后會出現殘疾。近年來，隨著介入技術的逐漸成熟，支架植入術、球囊擴張術、橋接治療、機械取栓、動脈溶栓均在臨床逐漸實施應用。

機械取栓就屬于臨床常用的介入治療方式之一，其治療原理為支架裝置。能夠準確的到達血栓位置開始治療，故具有能夠在短時間內對血管進行再通的效果，且對于閉塞血管為大血管的患者也適用，對于時間窗較長的患者也同樣適用。根據血栓所處的位置，多將取栓裝置分為遠端拖拽裝置以及近端抽吸裝置兩種。臨床曾有學者做了一項選取了151例該疾病患者通過遠端拖拽裝置進行治療的血管再通率的效果研究，得出了再通率達到46%，顱內出血率為7.8%的效果，而接受靜脈溶栓治療的血管再通率僅為18%，兩組相比，差異有統計學意義。且3個月內的mRS評分低于2的占比高達35%，療效顯著。本研究通過機械取栓的方式對老年急性基底動脈閉塞患者進行治療，并對治療期間的相關資料進行整合分析，對可能對預后造成的危險因素進行分析，進而為臨床治療方案的選擇提供依據，并對患者的預后做出保障。

3.2 影響老年急性基底動脈閉塞患者機械取栓臨床預后的危險因素

本研究表明，經單因素分析得出，兩組患者癥狀性顱內出血發生率、血栓位置、發病至穿刺時間、吸煙史、合并癥、年齡、性別比較，差異無統計學意義（P>0.05）;預后良好組患者側支循環分級、血管再通分級顯著優于預后不良組，差異有統計學意義（P<0.05）;預后良好組患者入院、治療24 h、治療1個月后NIHSS評分、血栓長度以及手術時間均顯著低于預后不良組，差異有統計學意義（P<0.05）;將上述單因素均納入Cox比例風險模型分析得出，側支循環分級及治療24 h NIHSS評分均為對患者預后生存期影響的高危因素。提示側支循環分級不佳以及治療24 h NIHSS評分較低的患者預后更差。結合本研究結果可見，為了提高患者的預后，建立良好的側支循環尤為重要。對其進行分析，考慮到與腦側支循環的功能有顯著關系，其能夠通過開啟代償途徑與血管進行吻合，進而能夠對于發生梗死的部位進行供血，使梗死區域缺血缺氧狀態得以改善，進而使缺血半暗帶的恢復效果得以提高[14]。新生血管形成側支代償、軟腦膜或眼動脈側支通過與頸內外動脈吻合進行代償、Willis環血流代償為側支循環的主要代償途徑。但對于其形成的代償是否有效則與腦動脈的生理狀態及血管閉塞形成的時間有較大的關系。故建立有效的側支循環能夠使核心梗死區域面積得以顯著降低，對缺血神經元及半暗帶進行挽救，進而使多數的機體功能得以恢復。而治療24 h NIHSS評分是與患者從患病至就診時間的耗時有直接關系的，故搶救時間窗越短，其治療效果越佳。本研究與徐英欽等[15]觀點一致，具有較高的可依據性。但由于本研究所選取的患者例數僅為62例，且研究的對象均為老年患者，而經流行病學調查研究發現，該疾病的患病趨勢已逐漸年輕化，故不僅研究樣本量較小，納入對象也較局限。故需通過對樣本量及研究對象的年齡范圍進行進一步擴大使獲得的研究結果更為精確，以防因上述兩種因素導致選擇偏倚[16-18]。且本研究所進行隨訪的時間較短，僅為術后3個月，故應在后續的研究中通過增加隨訪時間，探究更多會對預后造成影響的因素。

綜上所述，通過對影響老年急性基底動脈閉塞患者機械取栓臨床預后的危險因素進行單因素以及多因素分析得出，側支循環分級以及治療1 d后的NIHSS評分為主要影響因素，故應在臨床治療中，著重對這兩項指標的提高，以改善患者的預后。

[參考文獻]

[1] Maer B，Gory B，Taylor G，et al.Mortality and disability according to baseline blood pressure in acute ischemic stroke patients treated by thrombectomy：A collaborative pooled analysis[J].J Am Heart Assoc，2017，6（10）：e006484.

[2] De Brúna，Flynn D，Ternent L，et al.A novel design process for selection of attributes for inclusion in discrete choice experiments：Case study exploring variation in clinical decision-making about thrombolysis in the treatment of acute ischaemic stroke[J].BMC Health Serv Res，2018， 18（1）：483.

[3] 霍曉川，高峰.急性缺血性卒中血管內治療中國指南2018[J].中國卒中雜志，2018，13（7）：706-729.

[4] Bush CK，Kurimella D，Cross LJ，et al.Endovascular treatment with stent-retriever devices for acute ischemic stroke：A meta-analysis of randomized controlled trials[J].PLoS One，2016，11（1）：e0147 287.

[5] Ilyas A，Chen CJ，Ding DL，et al.Endovascular mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke under general anesthesia versus conscious sedation：A systematic review and meta-analysis[J].World Neurosurg，2018，112：e355-367.

[6] Powers WJ，Rabinstein AA，Ackerson T，et al.2018 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke：A guideline for healthcare professionals from the American heart association/American stroke association[J].Stroke，2018，49（3）：e46-110.

[7] 喬鑫，張保朝.機械取栓治療高齡大腦前循環急性大血管閉塞患者的有效性及安全性[J].實用心腦肺血管病雜志，2018，26（12）：83-86.

[8] 張萌，崔慶軻，林凱，等.前循環急性大血管閉塞行機械取栓預后不良的因素分析[J].中華醫學雜志，2019，99（25）：1976-1980.

[9] 呂華東，馬可，藍瑞芳.經以機械取栓為主的動脈內多模式治療的大動脈閉塞性腦梗死患者短期預后的影響因素研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2018，26（1）：38-42.

[10] 鄒莉，孟祥武.缺血性腦卒中可預防性危險因素的研究進展[J].實用心腦肺血管病雜志，2019，27（11）：98-101， 106.

[11] 泮露萍，金皎蕾，黃睿，等.經顱多普勒在急性腦梗死患者動脈內機械取栓后神經功能預后評估中的應用[J].中華危重病急救醫學，2020，32（7）：835-839.

[12] 樊丹丹，屈秋民，高燁.機械取栓治療急性缺血性腦卒中預后的評估[J].解放軍預防醫學雜志，2018，36（3）：361-363.

[13] 鄧小文，李斌，韓婷，等.不同卒中分型急性基底動脈閉塞機械取栓臨床研究[J].介入放射學雜志，2020，29（6）：541-545.

[14] 楊磊，張世陽，張棟梁，等.后循環基底動脈急性閉塞機械再通的療效分析[J].河北醫科大學學報，2017，38（7）：825-828.

[15] 徐英欽，張保朝.機械取栓治療急性基底動脈閉塞患者預后的影響因素研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2020， 28（6）：47-51.

[16] 周溱，周元，周江，等.12例急性椎基底動脈閉塞患者的取栓療效分析[J].中國醫師雜志，2019（7）：39.

[17] 申亞峰，薛德友，梁冰，等. 急性基底動脈閉塞超時間窗支架取栓術治療的療效分析[J].中國臨床神經外科雜志，2019（10）：583-585.

[18] 杜娟，蔡藝靈，崔永強，等.支架機械取栓治療基底動脈急性閉塞的效果分析[J]. 中國腦血管病雜志，2019（7）：347-352.

（收稿日期：2020-11-18）