眉間-上瞼雙葉皮瓣聯合鼻唇溝推進皮瓣修復內眥及鼻背皮膚缺損16例

董棟　　楊楓　　李玲芝　　周瓊艷　　應孟夏　　許素玲　　李玉玲

[關鍵詞] 皮膚腫瘤;外科皮瓣;內眥缺損;鼻背缺損;美容單位

[中圖分類號] R739.7? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）15-0023-04

Repair of 16 cases of skin defect of inner canthus and nasal dorsum with eyebrow-upper eyelid bilobate flap combined with nasolabial groove advanced flap

DONG Dong1? ?YANG Feng2? ?LI Lingzhi2? ?ZHOU Qiongyan2? ?YING Mengxia2? ?XU Suling2? ?LI Yuling3

1.Department of Hand Microsurgery-Skin Plastic Repair Center， Affiliated Hospital of Medical School of Ningbo University， Ningbo? ?315020， China; 2.Skin Plastic Repair Center， Affiliated Hospital of Medical School of Ningbo University， Ningbo? ?315020， China; 3.Department of Endocrinology， Affiliated Hospital of Medical School of Ningbo University， Ningbo? ?315020， China

[Abstract] Objective To investigate the surgical method and clinical effect of using the eyebrow-upper eyelid bilobate flap combined with nasolabial groove advanced flap to repair the skin defect of inner canthus and nasal dorsum. Methods From December 2017 to December 2019， a total of 16 patients with skin tumors of the inner canthus and nasal dorsum， 14 with basal cell carcinoma and 2 with squamous cell carcinoma were admitted to our department， including 9 males and 7 females， aged between 46 and 72 years. The wound areas after tumor resection were （1.5 cm×1.0 cm）-（2.0 cm×4.0 cm）. After tumor resection， the eyebrow-upper eyelid bilobate flap combined with nasolabial groove advanced flap was used to repair the wound. Results In the group，all of the 16 flaps survived， and the skin defect areas of the inner canthus and nasal dorsum， the eyebrow-upper eyelid and the donor flap areas of the nasolabial groove were closed in the first stage. Postoperatively， the inner canthus and nasal dorsum were in good shape; the skin flaps were similar to the surrounding skins in color and texture; the incision scars were hidden in the nasolabial grooves and the glabellar lines. No tissue and organ malformations were found at the inner canthus and its vicinity in the postoperative follow-up for 6 to 18 months，with satisfactory morphology and no recurrence of skin tumor. Conclusion When repairing the cross cosmetic unit skin defect of the inner canthus and the nasal dorsum， the eyebrow-upper eyelid bilobate flap can reconstruct the inner canthus very well， and the inner canthus is naturally shaped postoperatively.Repair of skin defect of nasal dorsum with eyebrow-upper eyelid bilobate flap combined with nasolabial groove advanced flap can restore the independence and integrity of the cosmetic subunits of the inner canthus and nasal dorsum to the greatest extent， and the surgical effect is good.

[Key words] Skin tumor; Surgical flaps; Defect of inner canthus; Defect of nasal dorsum; Cosmetic unit

內眥毗鄰上瞼、下瞼、鼻背，周圍解剖結構復雜，涉及多個美容單位，一旦內眥和鼻背皮膚缺損，將對患者容貌造成嚴重影響，手術修復難度較大[1]。首選的修復方法是采用臨近皮瓣轉移進行修復，這樣術后皮瓣的色澤、質地和周圍皮膚相近，不會出現明顯“補丁樣”外觀[2]。常見的有額部斧形皮瓣，眉間菱形皮瓣，下瞼推進皮瓣，鼻唇溝皮瓣等，但是單一的皮瓣轉移較難重建內眥部獨特的銳角形解剖特征，往往術后形成醫源性內眥贅皮，造成左右側內眥形態的不對稱[3-7]。且內眥部皮膚極其菲薄，額部或眉間的皮瓣轉移后會比較臃腫，形成“臺階樣”外觀。2017年12月至2019年12月本研究采用眉間-上瞼雙葉皮瓣聯合鼻唇溝推進皮瓣修復內眥及鼻背皮膚缺損16例，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月至2019年12月我科收治的內眥及鼻背皮膚缺損患者16例，基底細胞癌14例，鱗癌2例（術中冰凍病理切片明確診斷），男9例，女7例，年齡46～72歲。腫瘤切除后的創面面積（1.5 cm×1.0 cm）～（2.0 cm×4.0 cm）。

1.2 方法

手術方法：患者仰臥位，常規消毒鋪巾，術前亞甲藍標記腫瘤邊緣及預切除范圍，麻醉采用局部浸潤麻醉或全麻，術中無菌記號筆標記皮瓣設計線，沿腫瘤邊緣擴大0.5 cm切除腫瘤，術中注意保護淚阜及內眥韌帶。快速冰凍病理切片，如有殘留擴大切除，直至切緣陰性，基底部無殘留。等待病理結果期間創面電凝止血，由于內眥區域相對狹小，內眥部的缺損常常同時累及上瞼、下瞼、鼻背區。再次根據創面大小、形狀及美容單位的界限，分別設計眉間-上瞼雙葉皮瓣及鼻唇溝推進皮瓣。其中眉間-上瞼雙葉皮瓣修復內眥及鼻背缺損區，鼻唇溝推進皮瓣修復鼻背及下瞼缺損區。

雙葉皮瓣眉間部的皮瓣稱為“A”瓣，上瞼部的皮瓣稱為“B”瓣，雙葉瓣間的夾角與患側內眥角角度一致，“B”瓣大小等同于內眥下瞼缺損大小，“A”瓣與“B”瓣大小等同。按設計線切開“A”“B”瓣皮膚，眉間于筋膜層掀起，在保證血供前提下盡量修薄皮瓣，“B”瓣于眼輪匝肌表面掀起，皮瓣蒂部適當松解，以保證皮瓣旋轉后無明顯“貓耳”形成。電凝止血后將“A”瓣轉移至“B”瓣區域，“B”瓣轉移至內眥及鼻背區域，眉間供瓣區直接拉攏縫合，“A”“B”瓣轉移后無張力縫合。測量余下瞼及鼻背缺損大小，設計鼻唇溝推進皮瓣，皮瓣面積略大于創面面積，按設計線切開皮膚、皮下組織達SMAS筋膜淺面，適當松解皮瓣蒂部筋膜，無張力下將皮瓣推進至鼻背及下瞼缺損區，5-0 PDS線皮下減張縫合，7-0普利林線皮膚間斷縫合。皮瓣下放置細橡皮條引流，皮瓣血運良好，切口涂抹紅霉素軟膏，放置凡士林紗布，創面無菌紗布覆蓋，適當加壓，皮瓣區域紗布開孔留出觀察窗，脫敏膠帶固定。

2 結果

2.1 臨床結果

本組16例患者皮瓣均完全成活，其中1例患者雙葉皮瓣尖端術后出現返流障礙，予術后第2天間斷拆除縫線，清潔換藥2周后完全成活。術后隨訪6～18個月，未見內眥部及附近組織器官畸形，形態滿意，皮膚腫瘤無復發。其中1例患者眉間皮瓣轉移至上瞼后感皮瓣臃腫，影響美觀，術后6個月行皮瓣修薄術，外觀滿意。

2.2 典型病例

患者，男，45歲，發現左下瞼腫物1年，初始米粒大小，半年內迅速增大，摩擦后反復破潰出血。門診就診行局部切除+病理檢查，病理提示基底細胞癌。安排住院手術于局麻下行沿病灶擴大0.5 cm切除，術中冰凍病理切片提示切緣陰性，基底無殘留。切除后創面大小約2.5 cm×3.0 cm，采用眉間-上瞼雙葉皮瓣聯合鼻唇溝推進皮瓣修復缺損。術后隨訪8個月，皮瓣色澤、質地良好，內眥形態良好，無瞼緣外翻，眉間轉移至上瞼皮瓣略臃腫，建議患者皮瓣修薄，患者表示皮瓣厚薄可以接受，不要求手術修薄。

3 討論

皮膚癌好發于暴露部位，顏面部70%～80%，皮膚癌多見于老年患者，發病部位以眶周和鼻部較為常見，其次為頰部、顳部、耳廓和額部，而唇部和頦部相對少見。這可能與日光照射、物理摩擦及老年人免疫力低下有關[8-9]。鼻部及眶周皮膚癌傳統的治療方法有徹底切除，周圍皮膚減張后直接拉攏縫合，對于切除后遺留較大缺損面積的往往采用皮片游離移植或局部皮瓣轉移修復。直接拉攏縫合雖然手術簡單，如張力較高，美容單位遭到破壞，術后可能出現內眥及鼻背畸形，甚至眼瞼外翻，嚴重影響功能及美觀。皮片游離移植成活后期也會出現攣縮，牽拉周圍器官，而且顏色和質地與周圍皮膚存在明顯差異，出現“補丁樣”外觀。單一的局部皮瓣轉移不能很好的重建內眥部獨特的銳角形解剖特征，往往術后形成醫源性內眥贅皮，造成左右側內眥形態的不對稱[10-14]。

如果皮膚癌面積較大，同時累及鼻背及內眥部，造成跨美容單位的皮膚缺損，修復難度大大增加。內眥區域形態較為立體，在眶部和鼻部兩個美容單位之間存在一個空間上的轉折，使內眥區域呈現為凹陷的立體結構，而非平面，如果皮瓣的選擇不當，會破壞內眥區域這個天然的立體結構，使這兩個美容單位之間的自然分界線消失，即使術后瘢痕不明顯，也會造成局部畸形的感覺[15-18]。內眥區域和鼻背區域的皮膚厚度存在一定差異，內眥部皮膚較菲薄，皮下組織少，鼻背皮膚較厚，皮下組織也較多，如果用較厚的皮瓣去修復內眥部位，會出現明顯的突起，甚至臺階感，嚴重影響術后效果。

針對上述情況，對于皮膚癌切除后，內眥及鼻背部皮膚的較大面積缺損，本研究采用眉間-上瞼雙葉皮瓣及鼻唇溝推進皮瓣聯合修復[19-20]。不僅修復面積大，轉移后皮瓣質地、顏色與周圍皮膚接近，恢復內眥角和鼻背的立體結構，內眥及鼻背兩個美容單位的自然分界線也較為清晰。設計眉間皮瓣時我們將皮瓣分為“A”瓣和“B”瓣兩部分，“A”瓣為眉間皮瓣，“B”瓣為上瞼部皮瓣。皮瓣厚度“A”瓣>“B”瓣>內眥及下瞼緣皮膚。根據內眥及瞼下緣缺損的大小，“B”瓣設計比內眥和瞼下緣缺損面積大10%，“A”瓣設計面積為“B”瓣的80%，同時考慮患者是否合并上瞼皮膚松弛，如患者本身上瞼皮膚松弛，可適當縮小“B”瓣面積，以轉瓣后上瞼皮膚無明顯張力，無明顯上瞼外翻，不影響患者睜閉眼為準。內眥角角度按照健側設計，根據內眥角來設計“A”瓣和“B”瓣的夾角。沿設計線切開形成皮瓣后，首先關閉眉間“A”瓣區域，這樣“A”瓣就自然轉移至“B”瓣區域，如果轉移時仍有張力，建議適當游離“A”瓣周圍皮下組織，直至“A”瓣輕松轉移至“B”瓣區域，“A”瓣在保證血供前提下適當修薄，盡量和上瞼部皮膚厚度相近，眉間皮瓣有角動脈、滑車上動脈等供血，血供較為豐富，即使修薄后也很少發生血供障礙。“B”瓣轉移至內眥及下瞼緣缺損區后，首先縫合內眥角區域，然后縫合下瞼緣，所有皮瓣轉移及供區關閉都必須采用皮下減張縫合固定，皮膚7-0線間斷或連續縫合，建議內眥及瞼緣連續縫合，這樣可以減少線結對角膜的刺激，拆線時疼痛也較輕。剩余鼻背及內眥銜接區域的皮膚缺損采用鼻唇溝推進皮瓣修復，供區相對隱蔽，術后瘢痕隱藏于鼻唇溝皺褶處。兩個美容單位分別采用兩個質地最接近的皮瓣修復，術后轉移皮瓣顏色、質地接近，瘢痕不明顯。

綜上所述，該復合皮瓣的設計可根據缺損大小，皮膚松弛程度做個性化設計，老年人皮膚松弛，可動員皮膚面積較大，又是皮膚癌高發人群，特別適合采用復合皮瓣移植修復大面積皮膚缺損。總之，眉間-上瞼雙葉皮瓣及鼻唇溝推進皮瓣聯合修復內眥及鼻背部皮膚癌術后缺損，具有瘢痕不明顯，能最大程度保留美容單位間的完整性，減少對患者面部功能、身心健康及外貌的不良影響。

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（收稿日期：2020-11-16）