中西醫學診療體系邏輯統一性探討

安崇佑 趙奕暄

(天津市中心婦產科醫院產科，天津 300100)

中、西醫學作為2個不同的獨立醫學體系，盡管理論基礎、體系構架、技術方法等各不相同，但在疾病預防、診療、康復、養護以及促進健康等方面都發揮著重要作用。堅持中西醫并重，推動中西醫結合一直是我國衛生工作方針的重要內容。這就需要我們從理念、認識、理論、實踐等不同層面和維度理解和把握兩者的內在統一性。本研究試從宏觀理念、中觀思維和微觀技術三方面論述分析中西醫學診療體系的邏輯統一性。

1 中醫整體診療觀與現代醫學模式

1.1 中醫整體診療觀 中醫診療中的整體觀是中醫學最基礎、最核心的診療理念，是中醫學對人體自身，以及人與自然關系的基本認知。它起源于中國古代哲學思想，中國古人在《易經》中已經對此有所論述，中醫經典《黃帝內經》更加完整、系統地闡述了這一思想，奠定了中醫學的認知基礎，成為歷代中醫醫家遵循的基本原則，同時隨著中醫學思想的不斷繼承、創新和發展，中醫整體觀也不斷發揚光大，其內涵不斷豐富和充實。

中醫整體觀認為，人體是一個以五臟為中心，以心為主導，以精、氣、血、津液為基礎，通過經絡將各臟腑、組織聯系起來的一個表里相聯、上下溝通，相互影響、相互促進，協調共濟、井然有序的統一整體，并與自然界密切相關，對立統一，形成“天人合一”的大系統。這里的人體自身要素既包括內部的五臟六腑，也包括外部的四肢百骸，以及五體、五官、九竅等組織器官，更有貫穿全身經脈的元氣周流，具體表現為形體與精神、生理與心理的協調與相互影響。外部自然環境既包括春溫、夏熱、秋涼、冬寒四季特征及其風、寒、暑、溫、燥、火等不同氣候變化，也包括不同水土、居住條件、生活習慣，以及其他影響因素。中醫整體觀即為五臟一體觀、身形一體觀和“天人合一”觀的統一體[1-3]。

中醫學關于人體自身的完整性和人與自然、環境的統一性理念在生理方面體現在機體臟腑、氣血、陰陽協調平衡，并與外部環境相適應。生命的正常運行有賴于人體各臟腑功能的有效發揮及相互協調、陰陽平衡，則氣血充盛，精神正常，形神統一，即“陰平陽秘，精神乃治”。在病理方面體現在外邪入侵損傷正氣及病變的相互影響和傳變方面。中醫學認為，任何疾病的發生都是在一定條件下正邪相爭的結果，即“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”(《內經》)，且局部病理變化通常與全身臟腑、氣血、陰陽的盛衰有關，某一局部或某一臟腑的病變可能會對全身產生影響，引起整體功能失調。臟腑功能的失調可以通過經絡反映在體表，同樣體表組織器官的病變也可能通過經絡影響臟腑功能，同時臟與臟、臟與腑、腑與腑之間也可以通過經絡而相互影響，導致疾病的傳變。

中醫整體診療觀在臨床診療上強調司外揣內，以表知里，辨證論治，對具體病證要從整體出發，扶正祛邪，使陰陽平衡，氣血調和，切斷病邪傳變的途徑，消除病變對全身的影響，從而達到治愈疾病的目的。如舌體通過經絡直接或間接與五臟相通，臟腑的虛實、氣血的盛衰、津液的盈虧以及疾病的輕重順逆，都可通過經絡而呈現于舌，所以察舌可以測知臟腑的功能狀態。心開竅于舌，心與小腸相表里，所以可用清心瀉小腸火的方法治療口舌糜爛[4]。其他如“從陰引陽，從陽引陰”“以右治左，以左治右”“病在上者下取之，病在下者高取之”等[5]，都是在整體診療觀指導下確定的治療原則。

1.2 現代醫學模式 現代醫學模式是指隨著人類社會發展和疾病譜的變化而形成的現代醫學觀和醫療衛生服務體系和模式，是在生物醫學模式發展基礎上提出的“生物—心理—社會”醫學模式。它是基于大健康理念下對健康的新認識，即健康不僅指一個人身體沒有出現疾病或虛弱現象，還指一個人生理上、心理上和社會上的完好狀態。其最本質的特征是強調人體健康和疾病不僅僅與特定的生物因素有關，更是心理、生物、社會等多因素綜合作用的結果。

現代醫學模式在肯定生物因素和生物醫學的基礎上，明確了心理、社會因素對健康的維護或疾病的形成的意義和作用；強調了心理活動與生理變化、疾病與不良情緒的相互作用；強調了社會因素，包括社會環境以及個體社會活動、社會角色、文化素養等綜合因素對健康的影響，最終通過個體生理病理變化表現出來，從而在生物—心理—社會因素三個維度構成影響人體健康的立體坐標。因此，現代醫學模式最突出的特征是不僅把人看作是生物人，更強調是社會人，人的健康和疾病離不開社會和心理因素的支持和影響，生物因素與社會因素緊密相連，生物因素在特定條件下對人類個體或群體產生影響而導致個體疾病或群體疾病(如傳染病)，同時個體健康維護或群體疾病的防控也需要家庭、群體和社會的支持、配合和一致行動[6]。

1.3 中醫整體診療觀與現代醫學模式的統一性

1.3.1 在哲學認知層面的統一 中醫整體診療觀和現代醫學模式是2種醫學體系對人類健康和疾病診治最本質、最基礎的哲學概括[7]。醫學模式的核心是醫學觀，是對醫學體系基本屬性、職能、結構和發展規律的基本認知。中醫整體診療觀強調人體—自然—社會心理“天人合一”理念，把“天、地、人”統一起來進行分析認識，強調人的社會背景、人文環境、生存狀態以及精神心理和生命質量的協調性和統一性。現代醫學模式突出生物—心理—社會因素綜合作用，強調大健康、大衛生理念，認為人的健康是多維度、多層次的，既有物質意義上的身體健康，也有精神層面的心理健康，更有社會學層面的群體健康，影響健康的因素不僅有傳統意義上的生物學因素，也有自身、家庭方面的精神因素，以及社會生產、生活環境因素。兩者在哲學認識論層面高度統一，都是對人體生命現象以及相關影響因素的全面認知，是對人的生物性和社會性的全面把握，都是從哲學高度來研究人和人體的生理病理以及疾病的發展規律，在關心患者—關注社會—注重綜合技術支持和服務方面趨于一致，表現出相同的價值取向和發展方向。

1.3.2 在系統思想認知體系下的統一 系統思想強調系統要素及其有序排列，突出系統的層級包含關系，更突顯系統本身結構模式及其對外產生的作用(即功能)。系統思想認為，任何系統都是由具有某一或某些共同特點的特定要素所組成，而且這些要素按照一定的規則在系統中有序排列，形成特定的組織結構，同時這種具有特定結構的組合體對外要產生相應的作用，這就是系統的功能。任何系統都是更大系統的子系統，同時相應包含一定的子系統，從而形成多層次系統系。中醫整體診療觀一方面把人體本身看成由不同臟腑組織器官組成并通過經絡、氣血聯通的統一整體，同時與外部自然環境形成天人合一的更大系統?，F代醫學模式同樣強調生物因素、心理因素、社會因素共同維系人類個體或群體健康，共同構成健康統一體，而且個體健康作為群體健康的子系統，群體健康構成社會健康的子系統，從而形成統一的健康大系統。中醫整體診療觀與現代醫學模式在系統論思想認知上具有空前的一致性。

2 中醫辨證論治與現代醫學臨床思維

2.1 中醫辨證論治思維 辨證論治是中醫診療的基本思維模式。所謂辨證就是綜合運用望、聞、問、切等基本方法，系統收集患者主訴、主癥、兼癥、舌脈等臨床資料，根據正邪、陰陽、表里、虛實情況，綜合分析、判定病變部位、原因、性質以及致病因素、抗病能力等(病位、病因、病性及正邪關系)，確定為特定的證。所謂論治，就是在辨證基礎上制定相應的治療思路、法則、方案和措施。治療以辨證為前提和依據，論治為治療提供手段和方法，既是辨證的目的，又是對辨證的檢驗，兩者相互依存，構成疾病診治的統一體(見圖1)。

圖1 中醫辨證論治過程示意圖

中醫辨證論治的過程是認識疾病和治療疾病的邏輯過程，辨證和論治是疾病診治過程中相互聯系不可分割的2個方面。中醫臨床診治疾病既辨病又辨證，雖然著眼于辨病，但重點是辨證，通過辨證認識疾病，治療疾病。通常情況下，醫者首先看到的是疾病的各種復雜癥狀，然后通過辨證過程歸納梳理出特定的證型，最后根據不同的證型采取相應的治療方法，最終治愈疾病。如感冒在臨床可見惡寒、發熱、頭身疼痛等癥狀，但由于引發感冒的外因及患者自身體質差異，可表現為風寒感冒、風熱感冒、暑濕感冒等不同的證型。只有辨清感冒為何種證型，方可對證采用辛溫解表、辛涼解表或清暑祛濕解表等法[8]。由此可見，中醫辨證論治的過程是一個去偽存真、由繁化簡的過程。

根據中醫辨證論治思維，同一疾病在不同的發展階段可以出現不同的證型，而不同的疾病在其發展過程中又可能出現同樣的證型，因此在治療疾病時就可以分別采取“同病異治”“異病同治”的原則。“同病異治”即對同一疾病不同階段出現的不同證型，采用不同的治法。如麻疹初期，疹未出透時，當用發表透疹的治療方法；麻疹中期通常肺熱明顯，治療則須清解肺熱；麻疹后期，多有余熱未盡，傷及肺陰胃陰，此時治療應以養陰清熱為主?！爱惒⊥巍笔侵覆煌募膊≡诎l展過程中出現性質相同的證型，因而采用同樣的治療方法。如心律失常與閉經是2種完全不同的疾病，但均可出現血瘀證型，治療都可用血府逐瘀湯活血化瘀[9]。這種“同病異治”“異病同治”正是辨證論治思維在個體化治療中的具體體現。

另外，取象比類，又稱意象思維，也是中醫學最為重要的思維方式。這種思維方式通常是將所研究對象與已知對象進行類比，取其共同點、相似點或近似點，從中找出它們的共同特征，以“象”為標志，進行歸類，繼而表達。如中醫學將人體的肝、心、脾、肺、腎分別取象比類為木、火、土、金、水，進而將用來說明世界萬物形成及其相互關系的五行理論演變為中醫學的整體觀和辨證論治思維[10]。

2.2 現代醫學臨床思維 現代醫學臨床思維是臨床醫生在長期臨床實踐中不斷摸索、積累而形成的臨床診療思維程式。其基本邏輯程式是：首先通過與患者充分溝通交流、采集病史、體格檢查、實驗室檢驗檢測等，獲得患者病癥基礎信息；而后綜合運用醫學科學、人文科學等知識，結合相關附證材料，篩選出可能的初步診斷；之后再根據循證醫學證據進行批判性的分析、綜合、類比、判斷和鑒別診斷，形成具體病種診斷[11]；最后再根據疾病治療原則和具體病例實際，制定治療、康復和三級預防的具體方案，并通過治療結果的反饋評價療效，在執行中不斷修正和完善(見圖2)。

圖2 現代醫學研究和臨床服務中的反演原則示意圖

在現代醫學臨床思維程式中，通過基礎信息篩選可能的初步診斷，進而確定具體病種的過程是一個去粗取精、去偽存真、突出抓住主要矛盾的過程。良好的臨床思維必須通過認真細致地詢問病史、體格檢查、輔助檢查及臨床觀察等一系列復雜過程，全面掌握患者的癥狀資料，弄清疾病的誘因、表現特點、癥狀特征、發病和治療過程及對藥物的反應等，這是保障臨床思維方向正確、診斷結論正確的基礎[12]。同時，在認識疾病過程中，還要突破對疾病表象認識的局限性，通過現象認識疾病的本質，這樣才能做出準確的診斷。如對腹部包塊的診斷，通過詢問病史，詳細了解包塊出現的時間、生長速度，通過觸診探查包塊大小、質地、是否活動、有無壓痛，以及與周圍組織器官的關系，從而判斷可能的發病器官和做出初步診斷[12-13]。臨床上許多疾病都有其典型特征，能否抓住疾病的典型特征做出正確診斷，是檢驗臨床醫生臨床經驗和臨床思維能力的重要方面。在診斷過程中，既要注意疾病的典型特征，也不能忽略對疾病的全面分析，否則就容易誤診。如轉移性右下腹痛是闌尾炎的典型表現，但是右側輸尿管結石、宮外孕、膽囊炎，甚至右下肺炎、消化性潰瘍穿孔等，在某些特殊的個體都可出現類似的表現。

治療方案的確定是系統分析、因病施治的過程。臨床思維既是一個邏輯思維過程，又含有很多非邏輯因素，邏輯思維過程是基礎，非邏輯因素的把控需要不斷積累和領悟。同時要注意患者的客體性和主體性，既要根據疾病客觀表現明確診斷并確定治療方案，又不可忽視對患者主觀能動性的調動和正確引導，使其積極配合診治。

2.3 現代醫學的模型化方法 模型化方法[14]，或稱仿真方法，是現代醫學包括預防醫學、基礎醫學和臨床醫學開展醫學研究和臨床診療服務中常用的思維模式。其基本原理是：面對需要解決的實際醫學問題(包括疑難病例，通常稱為原型)，難以直接找出解決方案(實際結果)時，可以將原有問題的構成因素通過去粗取精、歸納概括、抓住主要因素，形成可以解決的特定模型，然后通過對模型的推解得到相應的模式解決結果，而后根據模型構建過程反推出實際問題的解決方案，即實際問題解決結果(見圖3)。

圖3 現代醫學研究和臨床服務中的模型化方法示意圖

模型化方法對疾病臨床資料的高度概括，是由繁化簡的過程。通過有意忽略次要影響因素，使本質問題更加突出。現代醫學中針對特定病種制定的一系列臨床指南、診斷相關分組付費(diagnosis rrelated groups，DRGs)的醫保支付方式等，都是通過結合長期臨床診療經驗，研究歸納實際病種的特點和本質，建立該病種臨床診療程序模型，形成相應指南，計算診療成本，制定支付標準，而后反過來用其指導該病種具體的臨床診治，以及具體費用支付的模型化方法。

2.4 中醫臨證辨證論治思維與現代醫學臨床思維的統一性

2.4.1 哲學層面的統一性 中醫辨證論治是分析疾病、尋找病因過程與根據辨證結果來確定治療方法過程的統一體，辨證是基礎，論治是目的，同時又是對辨證的檢驗，這既是用矛盾的觀點觀察問題、分析問題的方法論，又是重要的辯證統一的哲學思想?，F代醫學臨床思維從收集整理疾病基礎信息入手，通過綜合分析和典型癥狀提取、邏輯分析與非邏輯因素考量相結合，既注意表象的分析，更不忘本質的挖掘，充滿著濃厚的哲學思想[15]。模型化方法也通過抓住主要矛盾或矛盾的主要方面解決復雜問題，也屬于運用矛盾論的基本原理解決問題，三者在哲學思想層面具有高度的統一性。

2.4.2 模型化基礎上的統一性 模型化是對事物根本規律的基本表達，是通過對事物發生發展過程的系統概括和歸納，從中找出最基礎、最本質、最核心的規律，從而形成的基本程式。中醫診療的辨證論治思維強調“同病異治”“異病同治”就是基本的模型化思維，其中病證是本質，是鏈接“病”與“治”的紐帶，即模型本身。現代醫學臨床思維的實質和主體也是遵循“從疾病基礎信息到基本病類、病種確定，再到具體疾病診斷結果，最后提出診療方案”的基本程式，與現代醫學中的模型化方法原理異曲同工。

3 中醫對證治療與現代醫學給藥方案個體化

3.1 中醫治療中的對證用藥與組方調整 中醫診療強調辨證論治，就是在系統、整體、辨證理念和思維指導下，根據不同患者和不同病程出現的不同證候，采取不同的治療方法和措施。通常情況下，中醫論治是針對辨識后的病證的對證治療，就是中醫診療中廣義的“治本性”對證治療。同時，中醫強調“急則治其標，緩則治其本”，這里所謂的“治標”就是以消除和緩解癥狀為目的的狹義“治標性”對癥治療?？茖W制定和及時調整中藥組方(調方)是中醫用藥的重要特色。在臨床實踐中，中醫“對證治療”與“對癥用藥”相輔相成，根據患者病情變化對古方或成方加減調整、自行組方及合方，達到標本兼治的目的。

3.2 現代醫學給藥方案個體化 隨著現代醫藥科學技術的發展，學科細分和治療手段精準化已經成為現代醫學的重要特征。給藥方案個體化，即針對不同人體對藥物反應的個體差異，研究制定個體化給藥方案，包括選擇最佳藥物、確定最適宜的藥物劑型、最佳給藥途徑、給藥劑量、給藥時間和療程等，對指導和促進臨床合理用藥，提高治療效果具有重要意義。如目前在腫瘤等疾病的生物治療中，利用現代基因技術選擇適合的藥物、適當的劑量以及適當的給藥時間的個體化給藥方案，打破了傳統的“千篇一律”的給藥模式，促進了患者康復[16]。

3.3 中醫的對證治療與現代醫學給藥方案個體化的內在統一性

3.3.1 基于認知理念和應用邏輯的統一性 中醫的對證治療與現代醫學給藥方案個體化都認為，人體(生命)功能的重要特征之一是個體差異很大，疾病的發生發展是一個非常復雜的過程，具有很大的不確定性。疾病診療是一個不斷調整和不斷優化的過程，堅持臨床診療的普遍規律和一般邏輯程式與個性化精準治療相結合，實行標本兼治才是疾病診療的最高境界。

3.3.2 具體操作層的一致性 科學制定和適時調整是中醫處方和現代醫學給藥方案個體化的基本操作過程。前者強調科學制定處方，后者強調科學設計給藥方案；前者突出原方的加減調整，后者突出給藥方案的不斷精準化和優化，兩者在實際操作的本質上并無二樣。

小結中、西醫學在宏觀上都認為疾病并不是孤立存在的，而是生理、心理、社會、環境等多方面共同作用的結果；在健康保障和臨床服務中，二者基本診療思維模式均無意或有意地運用了模型化思維方法，以疾病模型(病證)為樞紐鏈接疾病與治療，從而使診療行為規范化并有據可循，進而使醫術的繼承與發展成為可能；在具體給藥方案(處方)制定或其他治療方法上，均強調針對不同患者的個體化方案，無論是中醫的“同病異治”“異病同治”還是現代醫學的“精準治療”，都是個體化治療的體現。綜上可見，雖然中、西醫診療體系的起源、結構以及理論基礎均有不同，但二者具有高度的邏輯統一性，這既是保持2種醫學體系獨立并重的前提，更是促進中西醫結合的重要理論基礎。