針刺聯合培元化痰湯治療肥胖型多囊卵巢綜合征脾虛痰濕型的臨床療效及對性激素的影響※

杜曉娜 孫莎莎 管 圓 王成喜 孟 欣

(山東省青島市第八人民醫院中醫科，山東 青島 266000)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是一種常見的女性內分泌及代謝異常疾病，在育齡婦女中的發病率為10%～15%[1]。臨床表現主要為月經稀發或閉經、肥胖、不孕、多毛、痤瘡等，不僅影響女性身體健康及生殖能力，還能增加患者罹患2型糖尿病、代謝綜合征、子宮內膜癌和心血管疾病的風險[2]。相關研究表明，PCOS患者常伴代謝綜合征，其中肥胖為重要特征之一，臨床上將PCOS合并肥胖者稱為肥胖型PCOS[3]。目前，現代醫學治療肥胖型PCOS多采用雌激素補充劑、二甲雙胍來控制臨床癥狀，改善胰島素抵抗(IR)，但療效不理想[4]。有臨床研究表明，中醫藥治療PCOS可顯著改善患者性激素水平，降低體質量指數(BMI)，并有改善IR的作用[5-6]。2018-12—2020-04，我們應用針刺聯合培元化痰湯治療肥胖型PCOS 48例，并與二甲雙胍片治療48例對照，觀察臨床療效及對性激素的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部96例均為我院國醫館門診患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組48例，年齡24～39歲，平均(29.65±4.32)歲；病程1～7年，平均(3.59±1.85)年；BMI 28.67～33.24，平均29.32±1.05。對照組48例，年齡23～38歲，平均(28.20±4.16)歲；病程0.5～6年，平均(3.12±1.64)年；BMI 28.84～31.38，平均29.54±1.43。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷參照《多囊卵巢綜合征中國診療指南》[7]中PCOS的診斷標準，參照《中國成人超重和肥胖癥預防控制指南》[8]，BMI≥28為肥胖。中醫診斷參照《中醫婦科學》[9]中不孕的診斷標準。辨證分型標準參照《24個專業105個病種中醫診療方案(試行)》中脾虛痰濕型[10]，主癥：①月經周期后延，甚或閉經；②月經量少，色淡；③未避孕多年未孕；④形體肥胖。兼癥：①倦怠乏力，肢體困重；②脘腹痞滿；③大便黏膩或不成形；④帶下量多，色白質黏；⑤舌胖、邊齒痕，舌苔白膩，脈濡滑。主癥具備④，同時具備①～③中任意1項以上，再加2項以上兼癥即可診斷。

1.2.2 納入標準 符合以上西醫、中醫診斷標準及辨證標準；年齡20～40歲；本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，患者自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 近30 d內接受過相關治療者；先天性卵巢發育異常者，或卵巢局部手術后患者；患有高泌乳素血癥，或甲狀腺疾病、低促性腺激素性性腺功能減退(IHH)、卵巢早衰者；患有先天性腎上腺皮質增生或庫欣綜合征(CS)者；合并其他重大疾病或惡性腫瘤、精神疾病患者；對研究藥物或金屬針具過敏者，以及過敏體質者。

1.2.4 剔除標準 依從性差，不配合治療者；出現嚴重不良反應需停止治療者；研究期間未完成數據采集的脫失病例。

1.3 治療方法 2組均予健康宣教，保持情緒舒暢，規律作息，每日保持至少30 min有氧運動；配合飲食控制：控制食量，以七分飽為宜；改善飲食結構，以清淡素食為主，避免高脂飲食，不吃油炸食品、油膩食物或甜品、飲料等。

1.3.1 治療組 予針刺聯合培元化痰湯治療。針具選擇：一次性使用無菌針灸針(蘇州東邦醫療器械有限公司)，規格：0.25 mm×25 mm，0.25 mm×40 mm，0.30 mm×75 mm。取穴：百會、中脘、天樞(雙側)、關元、水道(雙側)、帶脈(雙側)、卵巢(雙側)、足三里(雙側)、豐隆(雙側)、三陰交(雙側)、太溪(雙側)、太沖(雙側)。操作方法：中脘、天樞、關元、水道、帶脈、卵巢、足三里、豐隆均直刺25～40 mm；三陰交、太溪、太沖均直刺12.5～25 mm；百會向后平刺12.5～25 mm。其中百會、關元、太溪采用提插補法，余穴均采用平補平瀉手法，得氣后留針30 min。隔日治療1次，每周治療3次。同時予培元化痰湯口服。藥物組成：菟絲子15 g，牛膝10 g，淫羊藿10 g，生地黃15 g，當歸10 g，桃仁12 g，山藥15 g，黨參12 g，蒼術15 g，香附12 g，陳皮12 g，厚樸12 g，炒枳殼10 g，薏苡仁30 g，通草8 g，冬瓜皮20 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次餐后30 min溫服。連續服用5 d，停藥2 d，再進行下一周治療。

1.3.2 對照組 予鹽酸二甲雙胍片(中美上海施貴寶制藥有限公司，國藥準字 H20023370)0.5 g，每日3次口服。

1.3.3 療程 2組均治療3個月，治療后隨訪3個月。

1.4 觀察指標及方法 ①BMI：測量患者治療前后身高、體質量，計算BMI。②胰島素抵抗指數(HOMA-IR)：監測患者治療前后空腹胰島素(FINS)、空腹血糖(FPG)，計算HOMA-IR= FINS×FPG/22.5。③竇卵泡計數(AFC)：應用四維彩色超聲診斷儀(Voluson E8型，GE Medical Systems Kretztechnik GmbH&Co. OHG)檢測患者治療前后AFC(已婚者采用經陰道彩超，未婚者采用經腹彩超)。④性激素指標：檢測患者治療前后相關性激素指標(有自主月經者在月經第2～3 d，閉經者即時)，取空腹肘靜脈血3 mL，3000 r/min離心6～8 min,取血清，檢測血清黃體生成激素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、睪酮(T)，并計算LH/FSH。試劑盒由羅氏診斷產品(上海)有限公司提供。

1.5 療效標準 痊愈：治療期間或治療后3個月內，患者月經周期恢復正常，連續3個周期及以上，體質量下降≥10%，臨床癥狀消失，血清性激素水平恢復正常，彩超未見卵巢多囊性改變，或已受孕者；顯效：治療期間或治療后3個月內，患者月經周期基本恢復正常，連續3個周期及以上，5%≤體質量下降<10%，臨床癥狀明顯改善，血清性激素水平明顯好轉，彩超見AFC明顯減少，或恢復排卵；有效：治療期間或治療后3個月內，月經可自主來潮，但未持續3個周期，體質量下降<5%，臨床癥狀好轉，血清性激素水平有所改善，彩超見AFC有所減少；無效：患者月經情況、體質量、臨床癥狀體征、血清性激素水平等均無改善或加重[9]。以痊愈+顯效+有效統計總有效。

2 結果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

由表1可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。

2.2 2組治療前后BMI、HOMA-IR比較 見表2。

表2 2組治療前后BMI、HOMA-IR比較

由表2可見，2組治療后BMI、HOMA-IR均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.3 2組治療前后AFC比較 治療組48例，治療前AFC(15.82±3.56)個，治療后(8.76±2.49)個；對照組48例，治療前AFC(15.25±3.28)個，治療后(11.69±3.11)個。2組治療后AFC均較本組治療前減少(P<0.05)，且治療組減少更明顯(P<0.05)。

2.4 2組治療前后LH、FSH 、LH/FSH、T水平比較 見表3。

表3 2組治療前后LH、FSH 、LH/FSH、T水平比較

由表3可見，2組治療后LH、LH/FSH、T均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。2組治療后FSH較本組治療前升高，但比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.5 2組不良反應比較 治療期間，治療組出現針刺穴位局部皮下瘀斑1例，未予特殊處理，后自行消失；對照組出現惡心伴食欲下降2例，輕微腹脹4例，均對癥處理后癥狀緩解，未影響本研究數據采集。

3 討論

PCOS發病機制復雜，以稀發排卵或無排卵、高雄激素血癥、IR及卵巢多囊樣改變為主要特征。有研究顯示，50% PCOS患者存在超體質量或肥胖[11-12]。肥胖不僅是PCOS的常見癥狀，且可導致PCOS進展、加重。有研究證實，PCOS患者是發生IR、代謝綜合征的高危人群，且其代謝綜合征的發生率與患者年齡、BMI正相關[13]。約70%～80%的肥胖型PCOS患者合并IR[14]，且其HOMA-IR與BMI、腰圍正相關[15]。現代醫學治療PCOS以控制體質量、改善IR為治療關鍵，這需要患者自身調節與藥物相結合。控制食量、規律作息、適當增加運動量是自身調節的重要方法，可有效控制體質量，改善IR，因此對PCOS患者做好健康宣教非常重要。藥物治療方面有二甲雙胍片、炔雌醇環丙孕酮片等。二甲雙胍可有效控制體質量并改善患者IR，但服用該藥易出現胃腸道不良反應，且影響維生素B12的吸收，能否長期用藥尚待進一步研究[16]。炔雌醇環丙孕酮片對降低雄激素水平、改善患者高雄激素血癥有一定效果[17]。

肥胖型PCOS屬中醫學肥胖、月經后期、閉經、不孕等范疇。明·萬全《萬氏婦人科》云“惟彼肥碩者，膏脂充滿，元室之戶不開；挾痰者，痰涎壅滯，血海之波不流，故有過期而經始行，或數月經一行，及為濁，為帶，為經閉，為無子之病”。清·傅山《傅青主女科》云“婦人素體肥胖，兼恣膏粱厚味，以致痰濕內生，流注沖任胞脈；或因體脂過盛，壅塞胞脈和胞宮而致不孕。癥見形體肥盛，怠倦乏力，心悸氣短，白帶量多等，治宜健脾燥濕化痰，方用啟宮丸或蒼術導痰丸”。以上文獻記載之病癥均符合肥胖型PCOS的常見癥狀，即肥胖、月經稀發或閉經、不孕等，并闡明該病主要病機為痰濕壅閉，胞脈不通，治以燥濕化痰為主。《內經》載“腎者主水”“諸濕腫滿，皆屬于脾”。《景岳全書》載“蓋脾主濕，濕動則為痰；腎主水，水泛則亦為痰。故痰之化無不在脾，而痰之本無不在腎”。 因此，痰濕之本在脾、腎二臟，且肥胖型PCOS多見倦怠乏力、氣短懶言、腰膝痠軟、月經稀發、月經量少等脾腎兩虛癥狀，因此治療該病時應標本兼顧，健脾補腎以治本，燥濕化痰以治標。

多項研究表明，針刺可促進肥胖型PCOS患者BMI和FINS水平下降，并可改善卵巢功能[18-19]。本研究應用針刺治療肥胖型PCOS，關元，任脈之穴，培補元氣之要穴，針刺關元有調整下丘腦—垂體—性腺軸功能[20]。腎主生殖，藏精氣，為天癸之源，沖任之本，腎虛則天癸化源不足，血海不能滿溢，故表現為女性月經后期甚至閉經等癥狀。太溪為腎經之原穴，補腎填精，調節腎—天癸—胞宮軸功能。中脘，任脈之穴，胃之募穴，健脾和胃，疏通中焦氣機，利水降逆；天樞，屬足陽明胃經，理氣止痛，活血散瘀；足三里，足陽明胃經之合穴，胃之下合穴，健脾燥濕，培元益氣。關元、太溪、中脘、足三里并用，健脾補腎，培元固本，此為“治本”。水道，足陽明胃經之穴，為胃經水液通行之路，利水通淋；豐隆，足陽明胃經之絡穴，治痰要穴，《醫學綱目》載“諸痰為病，頭風喘嗽，一切痰飲，取豐隆、中脘”，中脘、水道、足三里、豐隆并用，共奏健脾益氣、化痰除濕之效，此為“治標”。三陰交，足三陰經之交會穴，脾腎雙補，養血活血。百會，督脈之穴，督脈絡腦，且該穴位居頭部巔頂之處，益氣調神；太沖，足厥陰肝經腧穴，疏肝理氣，行氣活血。帶脈健脾祛濕，且沖脈、任脈、督脈三脈“一源三歧”，皆起于胞中，同出會陰，又皆絡于帶脈，《針灸甲乙經》載“婦人少腹堅痛，月水不通，帶脈主之”，因此針刺帶脈可調沖任氣血，調經止帶。有研究顯示，針刺經外奇穴卵巢可引起卵巢平滑肌收縮，改善卵巢供血，促進卵巢排卵功能[21]。以上諸穴相配，具有補脾腎、養血、活血、調經之效。

腎藏精，主生殖，天癸為其所司，為先天之本；脾主運化，為氣血生化之源，又可運化水液，為后天之本。培元化痰湯方中菟絲子、生地黃滋補腎陰，淫羊藿溫補腎陽，黨參、山藥健脾益氣，當歸合生地黃滋陰養血，以上藥物并用，具有健脾補腎、益氣養血之效，脾腎充，沖任調，氣血和，則經血之化源不竭，此為培元固本之法。因該病以痰濕壅塞為標，故蒼術、陳皮、厚樸，取平胃散之意，健脾祛濕，理氣化痰；薏苡仁、通草、冬瓜皮利水滲濕，痰濕祛則沖任血海自無阻隔，則經血之路暢通；牛膝、桃仁引血下行，活血化瘀，香附理氣調經，枳殼調理氣機，使整方補而不滯，靜中有動。此幾味藥均有化痰通塞之用，使痰濕化，氣血活，則月經調暢。諸藥合用，共奏健脾補腎、化痰調經之效。

現代醫學研究表明，在PCOS的發病過程中，IR發揮著非常重要作用。IR可導致患者糖、脂代謝異常[22-23]，使患者體質量增加，甚至出現肥胖；此外，IR使體內胰島素水平呈過高狀態，該狀態可刺激LH的分泌，增強雄激素卵巢T反饋，導致LH/FSH比值升高及高雄激素血癥，影響卵泡發育，抑制卵巢功能[24-25]。因此，在PCOS的治療過程中，患者IR、BMI及性激素水平是用于評價治療效果的重要指標。卵巢多囊樣改變，即彩超顯示一側或雙側卵巢同一切面內直徑2～9 mm的卵泡數≥12個，是PCOS的重要特征之一。因此，AFC也是評估PCOS治療效果的一個客觀指標。本研究結果顯示，2組治療后BMI、HOMA-IR均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。2組治療后LH、LH/FSH、T均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。2組治療后AFC均較本組治療前減少(P<0.05)，且治療組減少更明顯(P<0.05)。治療組總有效率(95.83%)高于對照組總有效率(66.67%，P<0.05)，且安全性較好。表明針刺聯合培元化痰湯可顯著降低肥胖型PCOS患者的BMI及IR，降低患者AFC，改善卵巢多囊樣改變，改善性激素水平，療效優于二甲雙胍片治療。

綜上所述，針刺聯合培元化痰湯治療肥胖型PCOS療效確切，可顯著降低患者體質量，糾正IR，改善卵巢多囊性改變及性激素水平，且安全性較好，值得臨床推廣應用。