鼻內(nèi)針刺聯(lián)合穴位自血療法治療肺脾氣虛型變應(yīng)性鼻炎臨床療效觀察※

臧江紅 尋滿湘 金偉國 章靜怡 王偉斌

(上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院耳鼻咽喉科，上海 201800)

變應(yīng)性鼻炎是易感個(gè)體接觸變應(yīng)原后由免疫球蛋白E(IgE)介導(dǎo)的鼻黏膜慢性炎性反應(yīng)性疾病[1]，可導(dǎo)致自主神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)，引起鼻黏膜充血、腺體分泌物增多，可對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[2-3]。西醫(yī)治療變應(yīng)性鼻炎多以抗組胺類、糖皮質(zhì)激素類藥物為主，但長(zhǎng)期應(yīng)用易產(chǎn)生一定耐藥性，且不良反應(yīng)較多，整體治療效果不理想，導(dǎo)致疾病遷延難愈、反復(fù)發(fā)作[4]。針刺、耳穴貼壓、刺血、穴位注射等中醫(yī)療法治療變應(yīng)性鼻炎效果較為顯著，且臨床應(yīng)用較多[5-6]。2018-02—2020-03，我們采用鼻內(nèi)針刺聯(lián)合穴位自血療法治療肺脾氣虛型變應(yīng)性鼻炎患者44例，并與鼻內(nèi)針刺治療43例對(duì)照，觀察療效及對(duì)患者機(jī)體免疫、炎癥、癥狀體征改善等方面的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部87例均為上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院耳鼻咽喉科門診治療的肺脾氣虛型變應(yīng)性鼻炎患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組44例，男25例，女19例；年齡21～57歲，平均(38.24±8.16)歲；病程1～10年，平均(5.59±2.13)年；病情程度[7]：輕度10例，中度18例，重度16例。對(duì)照組43例，男21例，女22例；年齡22～58歲，平均(40.32±8.50)歲；病程1～12年，平均(6.24±2.06)年；病情程度：輕度7例，中度19例，重度17例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2015年，天津)》[7]制定：①存在流涕、噴嚏、鼻癢、鼻塞等臨床癥狀，12個(gè)月內(nèi)發(fā)病日數(shù)累計(jì)>6個(gè)月，有癥狀日內(nèi)發(fā)病時(shí)間累計(jì)>0.5 h；②鼻腔檢查顯示黏膜腫脹，多為蒼白，少數(shù)充血，發(fā)作時(shí)有較多清稀分泌物，且涂片檢查顯示嗜酸性粒細(xì)胞陽性；③變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)陽性反應(yīng)。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]辨證為肺脾氣虛型，證見鼻癢，噴嚏連作，氣短懶言，清涕量多，肢體乏力，大便溏薄，鼻黏膜色淡紅，舌淡苔白，脈細(xì)弱。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；認(rèn)知、語言功能、精神狀態(tài)正常，依從性良好，可配合治療及臨床檢查；近2周內(nèi)無相關(guān)治療史；患者對(duì)本研究均知情，并簽署知情同意書。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 慢性肥厚性鼻炎等其他類型鼻炎；合并鼻腔內(nèi)息肉生長(zhǎng)；心、肝、腎等重要器官功能異常；合并其他呼吸系統(tǒng)疾病；全身感染性疾病；皮膚疾病；凝血功能異常；妊娠期、哺乳期女性；對(duì)本研究所用治療方案存在使用禁忌證或不耐受；合并免疫缺陷性疾病；既往鼻腔手術(shù)史；鼻中隔嚴(yán)重偏曲、鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常；近1年內(nèi)接受過免疫療法。

1.2.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) 無法配合完成治療者；臨床資料不完整。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予鼻內(nèi)針刺治療。取穴(雙側(cè))：內(nèi)迎香(位于近下鼻甲外緣)、鼻丘(位于鼻腔外側(cè)壁中鼻甲前下方)。患者取坐位，保持均勻呼吸，放松身體，向后仰頭，充分暴露鼻腔；在鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下，首先以酒精棉簽常規(guī)消毒穴位，消毒后，選用0.25 mm×40 mm一次性無菌針灸針，與鼻唇溝成30°進(jìn)針，向內(nèi)迎香與鼻丘斜刺到黏膜下捻轉(zhuǎn)，當(dāng)有針感后留針約15 min。起針后若有出血，則以干棉簽按壓止血。每日治療1次。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合穴位自血療法。取穴(雙側(cè))：肺俞、脾俞、足三里。患者取坐位，常規(guī)消毒穴位，以5 mL一次性注射器采集肘靜脈血3 mL，而后以注射器針頭刺入所選穴位，深度約15～25 mm，局部出現(xiàn)痠、麻、脹感且回抽無血后，快速注射于穴位中，每個(gè)穴位注射0.5 mL，注射后以干棉球壓迫止血。實(shí)施采血、注射操作時(shí)嚴(yán)格遵照無菌技術(shù)要求，避免感染。每周治療2次。

1.3.3 療程 2組均治療2個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床癥狀體征評(píng)分 2組治療前及治療1、2個(gè)月后對(duì)流涕、噴嚏、鼻癢、鼻塞、鼻黏膜腫脹等癥狀體征進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)無、輕、中、重分別記為0分、1分、2分、3分[8]。

1.4.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 2組治療前及治療1、2個(gè)月后均清晨空腹采集肘靜脈血，采用DxFLEX流式細(xì)胞儀(美國貝克曼庫爾特公司)檢測(cè)T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素25(IL-25)、IL-34、甲殼質(zhì)酶蛋白40(YKL-40)水平，試劑盒均購自南京建成生物工程研究所。

1.4.3 生活質(zhì)量評(píng)分 2組治療前及治療1、2個(gè)月后采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷-74(GQOL-74)評(píng)估生活質(zhì)量，包括物質(zhì)生活狀態(tài)、心理功能、軀體功能3項(xiàng)，每項(xiàng)0～100分，評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越高。

1.4.4 復(fù)發(fā)情況 治療后隨訪6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)2組治療后3、6個(gè)月復(fù)發(fā)情況，治療有效與顯效患者在隨訪中再次出現(xiàn)流涕、噴嚏、鼻癢、鼻塞、鼻黏膜腫脹等變應(yīng)性鼻炎癥狀判定為復(fù)發(fā)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]。顯效：治療后臨床癥狀體征評(píng)分降低65%以上；有效：治療后臨床癥狀體征評(píng)分降低26%～65%；無效：治療后臨床癥狀體征評(píng)分降低25%及以下。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前及治療1、2個(gè)月臨床癥狀體征評(píng)分比較 見表2。

表2 2組治療前及治療1、2個(gè)月臨床癥狀體征評(píng)分比較 分，

由表2可見，治療1、2個(gè)月2組臨床癥狀體征各項(xiàng)評(píng)分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，治療2個(gè)月2組均低于本組治療1個(gè)月(P<0.05)，且治療1、2個(gè)月治療組均低于對(duì)照組同期(P<0.05)。

2.3 2組治療前及治療1、2個(gè)月血清CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平比較 見表3。

表3 2組治療前及治療1、2個(gè)月血清CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平比較

由表3可見，治療1、2個(gè)月2組血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均較本組治療前升高(P<0.05)，血清CD8+水平均降低(P<0.05)，治療2個(gè)月2組血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于本組治療1個(gè)月(P<0.05)，血清CD8+水平均低于本組治療1個(gè)月(P<0.05)，且治療1、2個(gè)月治療組血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對(duì)照組同期(P<0.05)，血清CD8+水平低于對(duì)照組同期(P<0.05)。

2.4 2組治療前及治療1、2個(gè)月血清IL-25、IL-34、YKL-40水平比較 見表4。

表4 2組治療前及治療1、2個(gè)月血清IL-25、IL-34、YKL-40水平比較

由表4可見，治療1、2個(gè)月2組血清IL-25、IL-34、YKL-40水平均較本組治療前降低(P<0.05)，治療2個(gè)月2組均低于本組治療1個(gè)月(P<0.05)，且治療1、2個(gè)月治療組均低于對(duì)照組同期(P<0.05)。

2.5 2組治療前及治療1、2個(gè)月GQOL-74評(píng)分比較 見表5。

表5 2組治療前及治療1、2個(gè)月GQOL-74評(píng)分比較 分，

由表5可見，治療1、2個(gè)月2組GQOL-74評(píng)分均較本組治療前升高(P<0.05)，治療2個(gè)月2組均高于本組治療1個(gè)月(P<0.05)，且治療1、2個(gè)月治療組GQOL-74評(píng)分均高于對(duì)照組同期(P<0.05)。

2.6 2組復(fù)發(fā)情況比較 見表6。

表6 2組復(fù)發(fā)情況比較 例(%)

由表6可見，治療后隨訪6個(gè)月，2組顯效和有效患者各有1例病例脫落。治療后3個(gè)月2組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后6個(gè)月治療組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討論

變應(yīng)性鼻炎屬臨床常見的非感染性Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，塵螨是其主要變應(yīng)原，可引起異常免疫應(yīng)答，與遺傳、空氣污染等多種因素相關(guān)，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜[9]。近年來，隨居民生活習(xí)慣改變、工作壓力增加及環(huán)境污染加劇等因素影響變應(yīng)性鼻炎發(fā)病率有逐年增高趨勢(shì)。探尋一種有效治療手段一直為臨床關(guān)注的重點(diǎn)課題。

變應(yīng)性鼻炎屬中醫(yī)學(xué)“鼻鼽”范疇，為本虛標(biāo)實(shí)證，以肺氣虛弱、衛(wèi)表不固為本，風(fēng)寒邪氣外襲為標(biāo)，多屬肺脾氣虛型。《靈樞·本神》曰:“肺藏氣，氣舍魄，肺氣虛，則鼻塞不利少氣，實(shí)則喘喝胸盈仰息。”蓋肺主宣發(fā)，外合皮毛，若肺氣虛弱，衛(wèi)外不固，腠理疏松，風(fēng)寒之邪乘虛而入，肺受寒邪，肺衛(wèi)失宣，則鼻竅不利，而致鼻鼽[10]。肺脾兩臟虛損是其發(fā)病基礎(chǔ)，陽氣虛損，衛(wèi)表不固，以致寒水上犯為病，因此應(yīng)以補(bǔ)肺健脾、益氣固表治其本，溫陽通竅治其標(biāo)[11]。針刺是具有調(diào)和氣血陰陽、通利鼻竅作用的非藥物療法，可直接作用于人體穴位，疏通經(jīng)絡(luò)[12]。基于上述理論分析，本研究采用鼻內(nèi)針刺、穴位自血療法聯(lián)合方案進(jìn)行治療。本研究針刺穴位選擇鼻內(nèi)，鼻內(nèi)鏡下可直達(dá)病灶，從辨證體系出發(fā)，取內(nèi)迎香穴、鼻丘穴，可調(diào)節(jié)肺、脾、鼻功能，能發(fā)揮宣肺通竅作用，使肺氣充沛[13]。鼻內(nèi)針刺所選內(nèi)迎香穴、鼻丘穴與外部手陽明大腸經(jīng)相對(duì)應(yīng)，肺與大腸相表里，開竅于鼻，針刺上述兩穴可激發(fā)經(jīng)氣，調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)功能，作用較為直接，起效較快[14]；且鼻丘穴含有豐富蝶腭神經(jīng)、篩前神經(jīng)末梢，與鼻腔分泌密切相關(guān)，可通過針刺減輕鼻黏膜分泌、鼻甲水腫、鼻黏膜充血等病理變化，發(fā)揮抗過敏作用[15]。而血液屬結(jié)締組織，含有細(xì)胞代謝產(chǎn)物、抗體、酶等，可營養(yǎng)組織及調(diào)節(jié)器官活動(dòng)，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生良性刺激作用，選擇肺俞、脾俞注射自血可補(bǔ)肺散寒，健脾益氣，通利鼻竅[16]，而足三里自血注射可健脾益胃，扶正培陽[17]。諸穴合用，共奏補(bǔ)肺健脾、益氣固表、溫陽通竅之效，有效治療肺脾氣虛型變應(yīng)性鼻炎[18]。穴位自血療法可有效刺激抗原，經(jīng)蛋白應(yīng)激作用，誘發(fā)機(jī)體網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)反應(yīng)，抵御外來變應(yīng)原干擾[19]，加速疾病控制。本研究結(jié)果顯示，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。治療1、2個(gè)月后，治療組臨床癥狀體征評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，GQOL-74評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。可見與單一鼻內(nèi)針刺比較，聯(lián)合應(yīng)用穴位自血療法可顯著提升臨床療效，對(duì)肺脾氣虛型變應(yīng)性鼻炎患者癥狀體征及生活質(zhì)量改善具有積極作用。

從免疫學(xué)角度分析，變應(yīng)性鼻炎是特應(yīng)性個(gè)體在變應(yīng)原刺激作用下產(chǎn)生的異常免疫反應(yīng)，可造成介導(dǎo)細(xì)胞、體液免疫的輔助性T淋巴細(xì)胞(Th)1、Th2免疫失衡，進(jìn)而引發(fā)以鼻腔黏膜Th2免疫反應(yīng)為主的變應(yīng)性炎性反應(yīng)，使機(jī)體免疫功能、炎癥細(xì)胞表達(dá)均處于異常狀態(tài)[20-21]。CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均屬T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)，其中CD3+為成熟T淋巴細(xì)胞，可反映細(xì)胞免疫功能狀況；CD4+為輔助性T細(xì)胞，可調(diào)控免疫反應(yīng)；CD8+為抑制性T細(xì)胞，可直接殺傷靶細(xì)胞，正常生理狀況下三者處于平衡狀態(tài)，當(dāng)其水平失衡時(shí)則引起免疫功能紊亂，促進(jìn)變應(yīng)性鼻炎發(fā)生和病情進(jìn)展[22]。IL-25、IL-34、YKL-40均是參與炎癥反應(yīng)調(diào)控的重要因子，在變應(yīng)性鼻炎患者血清中均呈異常高表達(dá)狀態(tài)，其中IL-25主要由活化Th2 細(xì)胞產(chǎn)生，可誘導(dǎo)多種趨化因子分泌，增強(qiáng)Th2型免疫應(yīng)答，導(dǎo)致嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，擴(kuò)大炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，加速疾病進(jìn)展[23]；而IL-34是具有促炎作用的細(xì)胞因子，可誘導(dǎo)免疫耐受潛能，在疾病發(fā)展中亦具有重要作用[24]。YKL-40可增加Th2細(xì)胞因子分泌，可通過激活炎癥細(xì)胞進(jìn)一步損傷機(jī)體免疫功能，進(jìn)而形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致病情遷延不愈[25]。本研究結(jié)果顯示，治療1、2個(gè)月后，2組血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均升高(P<0.05)，血清CD8+及IL-25、IL-34、YKL-40水平均降低(P<0.05)，治療組改善均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，且治療組治療后6個(gè)月復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(P<0.05)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，對(duì)內(nèi)迎香穴實(shí)施針刺刺激可改善局部血液及淋巴循環(huán)，促進(jìn)鼻甲周圍血管收縮，減輕鼻黏膜對(duì)外界不良刺激敏感性，緩解鼻黏膜腫脹，改善通氣狀態(tài)；而鼻丘穴為嗅神經(jīng)反射區(qū)，可通過針刺作用降低敏感性，兩穴合用可明顯降低鼻黏膜變態(tài)反應(yīng)[26]，緩解異常免疫狀態(tài)，減輕變應(yīng)性炎癥。肺、鼻、大腸功能通過黏膜免疫保持動(dòng)態(tài)平衡，取肺俞、脾俞、足三里實(shí)施自血注射可對(duì)機(jī)體自身免疫系統(tǒng)產(chǎn)生直接刺激作用[27]，重建免疫動(dòng)態(tài)平衡，調(diào)節(jié)炎癥細(xì)胞表達(dá)。由此可見，在鼻內(nèi)針刺基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用穴位自血療法可有效促進(jìn)機(jī)體免疫功能改善，減輕炎癥反應(yīng)，進(jìn)而對(duì)疾病控制發(fā)揮積極作用，減少復(fù)發(fā)，提升整體治療效果。

綜上所述，鼻內(nèi)針刺聯(lián)合穴位自血注射治療肺脾氣虛型變應(yīng)性鼻炎整體效果理想，可通過改善機(jī)體免疫狀態(tài)、控制炎性反應(yīng)等作用緩解患者臨床癥狀體征，減少疾病復(fù)發(fā)，提高生活質(zhì)量。值得注意的是，實(shí)施穴位自血療法時(shí)要求嚴(yán)格無菌操作，以避免感染，保證整體治療效果。