真實世界下異病同治理論治療惡性腫瘤的臨床證型及用藥特點分析※

李洪霖 邵 帥 陳夢利 郗昱檀 常思思 董 良 馬純政

(河南中醫藥大學第二附屬醫院腫瘤科，河南 鄭州 450002)

惡性腫瘤發病率、死亡率高，是嚴重危害人類健康的重大疾病。流行病學研究顯示，2019年中國惡性腫瘤新發病例為392.2萬例，死亡病例為233.8萬例[1]。通過臨床病例總結，選擇適合惡性腫瘤的中醫治法和中藥顯得尤為重要[2]。本研究中，我們選取河南省中醫院腫瘤科惡性腫瘤患者3797例進行分析，探討真實世界下異病同治理論治療惡性腫瘤的臨床證型及用藥特點。

1 資料與方法

1.1 病例來源 全部3797例均為2018-08—2019-09就診于河南省中醫院腫瘤科住院患者，采用河南省中醫院病例管理系統錄入，Excel進行數據錄入，SPSSModeler進行數據處理分析。

1.2 入選標準 病理或影像學檢查(CT、核磁等)、腫瘤標志物等診斷為惡性腫瘤患者；有中藥服用史；入院時間>5 d。

2 結果

2.1 3797例惡性腫瘤患者腫瘤分類 肺癌1532例(40.35%)，腸癌456例(12.01%)，胃癌421例(11.09%)，食管癌356例(9.37%)，肝癌298例(7.85%)，乳腺癌286例(7.53%)，膽囊(膽管)癌269例(7.08%)，胰腺癌179例(4.71%)。

2.2 3797例惡性腫瘤患者中醫病名 肺積(肺癌)、腸覃(腸癌)、積病(胃癌)、噎嗝(食管癌)、肝積(肝癌)、乳巖(乳腺癌)、脅痛[膽囊(膽管)癌]、癥瘕(胰腺癌)。

2.3 3797例惡性腫瘤患者證型、病位、證素分布情況 中醫證型分布前4位為肺脾氣虛證848例(22.33%)、氣滯痰凝證588例(15.49%)、氣血虧虛證258例(6.79%)、痰瘀互結證239例(6.29%)(3797例惡性腫瘤患者中醫證型分布見圖1)。從病位來看，主要病位在肺、脾、胃、肝、腎；從證素來看，主要證素為氣虛、氣滯、痰凝、痰瘀、陰虛、濕熱、痰熱、陽虛、血虛等；從虛實來看，多虛實夾雜，以虛證為主。

圖1 3797例惡性腫瘤患者中醫證型分布

2.4 3797例惡性腫瘤患者常用方劑頻次厚樸溫中湯(199次)最常用于胃癌，其次為腸癌、食管癌；參苓白術散(198次)最常用于肺癌，其次為胃癌、腸癌；當歸補血湯(192次)最常用于胃癌，其次為食管癌、肺癌、腸癌；二陳湯(188次)最常用于肺癌，其次為食管癌、腸癌、胃癌；半夏瀉心湯(174次)最常用于胃癌，其次為食管癌、肺癌、腸癌；生脈飲(23次)最常用于肺癌、食管癌。

2.5 3797例惡性腫瘤患者用藥頻次共使用藥物399味，用藥頻次10969次，出現頻次最多的20味中藥為茯苓(855次)、黨參(651次)、炒白術(642次)、黃芪(639次)、清半夏(630次)、白花蛇舌草(621次)、炒麥芽(522次)、炒雞內金(421次)、浙貝母(420次)、麥冬(405次)、陳皮(400次)、沙參(352次)、半枝蓮(399次)、姜厚樸(382次)、薏苡仁(373次)、當歸(356次)、山藥(366次)、甘草(298次)、瓜蔞(232次)、川芎(198次)(3797例惡性腫瘤患者用藥頻次最多的前20味中藥見圖2)。常用補血藥為當歸(192次)、熟地黃(67次)；常用補氣藥為黨參351(次)、白術106(次)；常用溫里藥為九香蟲(53次)、干姜(43次)；常用滋陰藥為麥冬(57次)、石斛(37次)；常用化痰藥為清半夏(154次)、川貝母(111次)；常用活血化瘀藥為川芎(121次)、三七(87次)。見圖2。

圖2 3797例惡性腫瘤患者用藥頻次最多的前20味中藥

2.6 3797例各類惡性腫瘤患者中醫證型、用藥分布

2.6.1 1532例肺癌患者中醫證型、用藥分布 中醫證型分布前3位為肺脾氣虛證341例(22.26%)、氣滯痰凝證237例(15.47%)、氣血虧虛證104例(6.79%)。所用方劑分布前3位為異功散442例(28.85%)、止嗽散300例(19.58%)、蘇子降氣湯288例(18.80%)。從用藥頻次來看，茯苓用藥頻次最多，為519例(33.88%)，其次為黃芪502例(32.77%)、黨參445例(29.05%)。補血藥用藥頻次最多為當歸291例(18.99%)，止咳藥用藥頻次最多為川貝母284例(18.54%)，清熱解毒藥用藥頻次最多為白花蛇舌草260例(16.97%)。

2.6.2 456例腸癌患者中醫證型、用藥分布 中醫證型分布前3位為脾虛濕阻證64例(14.04%)、氣血兩虛證61例(13.38%)、脾腎陽虛證54例(11.84%)。所用方劑分布前3位為六君子湯108例(23.68%)、二陳湯84例(18.42%)、半夏瀉心湯69例(15.13%)。從用藥頻次來看，茯苓用藥次數最多，為168例(36.84%)，其次為黨參161例(35.31%)、陳皮107例(23.46%)。消食藥用藥頻次最多為雞內金98例(21.49%)，健脾祛濕藥用藥頻次最多為薏苡仁79例(17.32%)，化痰散結藥用藥頻次最多為清半夏67例(14.69%)。

2.6.3 421例胃癌患者中醫證型、用藥分布 中醫證型分布前3位為氣虛血瘀證69例(16.39%)、脾胃虧虛證65例(15.44%)、氣血虧虛證58例(13.78%)。所用方劑分布前3位為厚樸溫中湯86例(20.43%)、當歸補血湯64例(15.20%)、參苓白術散56例(13.30%)。從用藥頻次來看，黨參用藥頻次最多，為155例(36.82%)，其次為茯苓153例(36.34%)。理氣藥用藥頻次最多為厚樸108例(25.65%)，化痰散結藥用藥頻次最多為姜半夏90例(21.38%)，補氣藥用藥頻次最多為黃芪88例(20.90%)。

2.6.4 356例食管癌患者中醫證型、用藥分布 中醫證型分布前3位為痰氣交阻證107例(30.06%)、痰瘀互結證77例(21.63%)、氣虛陽微證37例(10.39%)。所用方劑分布前3位為參苓白術散71例(19.94%)、半夏瀉心湯61例(17.13%)、通幽湯55例(15.45%)。從用藥頻次來看，黨參用藥頻次最多，為110例(30.90%)，其次為茯苓98例(27.53%)、黃芪92例(25.84%)。化瘀止血藥用藥頻次最多為三七59例(16.57%)，通經活絡藥用藥頻次最多為威靈仙52例(14.61%)，涼血止血藥用藥頻次最多為生地黃56例(15.73%)。

2.6.5 1032例肝癌、乳腺癌、膽囊(膽管)癌、胰腺癌患者中醫證型、用藥分布 因為肝癌、乳腺癌、膽囊(膽管)癌、胰腺癌病例數少，所以是綜合統計的證型及用藥，未區分癌癥種類。中醫證型分布前3位為氣滯痰凝證301例(29.17%)、痰瘀互結證243例(23.55%)、氣血虧虛證170例(16.47%)。所用方劑分布前3位為滋水清肝飲155例(15.02%)、柴胡疏肝散136例(13.18%)、二陳湯100例(9.69%)。從用藥頻次來看，黨參用藥頻次最多，為364例(35.27%)，其次為黃芪258例(25.00%)、白花蛇舌草228例(22.09%)。化瘀止血藥用藥頻次最多為川芎160例(15.50%)，通經絡藥用藥頻次最多為威靈仙137例(13.28%)，涼血止血藥用藥頻次最多為生地黃170例(16.47%)。

3 討論

2018年全球腫瘤流行病學統計數據(GLOBOCAN 2018)顯示，全球惡性腫瘤新發病例約1808萬例，死亡病例約956萬例，中國分別約占23.7 %和30.0%[3]。通過研究發現，2018—2019年河南省中醫院腫瘤科腫瘤患者中，肺癌、腸癌、胃癌、食管癌、肝癌是發病前5位的腫瘤，符合中國惡性腫瘤發病情況[4]。食管癌患者排在第4位，與河南為食管癌高發區相符[5]。

中醫學認為，“積之成者，正氣不足而邪氣后踞之”，《諸病源候論》云“積聚者，由陰陽不和，臟腑虛弱，受于風邪，搏于腑臟，痰濕凝聚，易留著于臟腑經絡，結于體表則為癭瘤，結于內臟則為積聚[6]。《血證論》曰“血積既久，其水乃成”，“痰水之壅，由瘀血使然”[7-8]。中晚期惡性腫瘤在發展過程中，常出現虛實夾雜的證候表現[9]。腫瘤在正邪交互的病情演變過程中，正氣虛損、邪氣亢盛是腫瘤發生的根本因素[10]。“脾為后天之本，腎為先天之本”。正虛，包括陽虛、陰虛、氣虛、血虛，與脾腎兩臟虧虛密不可分。正邪的強弱盛衰決定了腫瘤的轉歸和發展[8]。邪氣包括氣滯、痰凝、血瘀等，是腫瘤發生發展的病理因素和病理產物，促進腫瘤的生長和轉移。中醫治療腫瘤，扶正法和袪邪法相輔相成，同為重要治則治法[11]。根據惡性腫瘤的證候特點，運用中醫“審證求因、審證求機、以方證因、以方證機”的方法，在臨床具有指導意義[12]。

通過回顧性的方法，總結了河南省中醫院對惡性腫瘤的中醫理法方藥特點，找出用藥規律，指導后續治療。在異病同治理論指導下，扶正論治時，正虛主要包括氣虛、陽虛、陰虛。其中肺癌常見證型為肺脾氣虛證，病位以肺、脾、腎為主；腸癌常見證型為脾虛濕阻證，病位在腸、脾、腎；胃癌常見證型為氣虛血瘀證，病位以胃、脾主；食管癌常見證型為痰氣交阻證，病位主要在脾、腎。以祛邪為治療原則時，邪盛包括氣滯、痰凝、血瘀。其中肺癌常見的證型為氣滯痰凝證，病理因素為氣滯、痰凝；食管癌常見證型為痰氣交阻證，病理因素為氣滯，痰濕；腸癌常見證型為脾虛濕阻證，病理因素為痰濕；胃癌常見證型為氣虛血瘀證，病理因素為瘀血。正如《四圣心源》謂“中氣衰，則升降窒，腎水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁則血病，肺金右滯則氣病”[12]。通過上述結果可見，肺癌、胃癌、腸癌、食管癌可出現不同的中醫證型，不同種類的腫瘤也可表現出相同證型。因此，在腫瘤治療中常采用“不同治則治療相同證型”的“同病異治”或“相同治則治療不同證型”的“異病同治”法則[13-14]。在治療不同腫瘤方劑和中藥規律的探索上，治療肺癌方劑以異功散、止嗽散為主方，突出益氣補肺，理氣健脾，在此基礎上化痰散結，氣行則津液得以正常輸布。治療胃癌選用當歸補血湯，以當歸、黃芪為主要藥對，兩藥共歸脾經，當歸補血生血，黃芪補氣健脾，當歸補血湯為治療胃癌的核心方劑。在統計過程中發現，生脈飲為高頻次使用方劑，既用于食管癌，也用于肺癌。臨床發現，食管癌患者常見飲食不下、五心煩熱、胃脘灼熱等表現，肺癌患者常見咯痰無力、燥咳口干、五心煩熱等癥，兩病不同，但同屬陰虛證型，故選擇同一方劑生脈飲益氣養陰，也是“異病同治”理論在臨床的具體體現。

綜合治療已成為治療多種不同惡性腫瘤的共識，隨著中醫藥參與的腫瘤綜合治療的不斷規范，結合本研究結果可知，益氣健脾方、固腎培元方、化痰散結方是使用比例較高的方劑類別。在治法上，以補氣、養血、滋陰為代表的扶正法，配合以清熱、化痰、化瘀為代表的祛邪法，在不同腫瘤的治療中發揮重要作用[15]。隨著中醫藥防治惡性腫瘤的逐漸深入，其在腫瘤預防、減毒增效、減少腫瘤復發轉移、改善腫瘤患者預后和生活質量、延長帶瘤生存時間等方面具有重要的指導作用。