厚樸合劑治療膿毒癥急性胃腸功能損傷療效觀察※

申麗旻 何 聰 杜全勝 任 珊

(河北省人民醫院重癥醫學科,河北 石家莊 050051)

膿毒癥是由感染引起的器官功能障礙綜合征，嚴重者可出現嚴重膿毒癥及膿毒癥休克危及生命，2017年全球膿毒癥患者數量高達4890萬，其中1100萬例患者死亡，占全球死亡人數的1/5[1]。膿毒癥常伴有急性胃腸功能損傷，進而導致腸道菌群及毒素移位，胃腸功能障礙在膿毒癥的發展過程中起重要作用，是多臟器功能障礙發生發展的啟動因素。因此，有效控制胃腸道屏障功能損傷成為膿毒癥研究中的重要內容，中醫藥在調整胃腸功能方面具有良好療效。2016-06—2017-06，我們采用厚樸排氣合劑治療膿毒癥急性胃腸功能功能損傷患者68例，并與馬來酸曲美布汀片治療68例對照，觀察對膿毒癥胃腸功能恢復的療效及安全性，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 膿毒癥診斷標準參照《國際膿毒癥與感染性休克治療指南(2016)》[2]，膿毒癥為機體對感染的異常反應引起的危及生命的器官功能障礙，序貫器官衰竭評分(SOFA)≥2分。參照2012年歐洲危重病醫學會關于急性胃腸損傷的定義和處理指南[3]，凡符合下列五項之一者即可診斷為胃腸道功能障礙：①急性胃黏膜病變；②應激性潰瘍出血；③腹脹、腸蠕動(腸鳴音)減弱；④中毒性腸麻痹；⑤少數患者出現無結石膽囊炎或壞死性小腸結腸炎。

1.1.2 納入標準 ①符合膿毒癥及急性胃腸功能損傷的診斷標準，年齡>18歲；②既往無胃腸基礎病變者；③無嚴重慢性心、肺、肝、腎、血液系統疾病及惡性腫瘤病史者；④本研究經我院醫學倫理委員會審查通過。

1.1.3 排除標準 ①對本研究用藥(厚樸排氣合劑及馬來酸曲美布汀片)有禁忌的患者；②因出現嚴重不良反應而未完成各項指標者；③妊娠期及哺乳期女性。

1.2 一般資料 全部136例均為我院重癥醫學科住院治療的膿毒癥急性胃腸功能損傷患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組68例，男28例，女40例；年齡55～71歲，平均(63±8)歲；內科系統疾病39例，外科系統疾病29例；SOFA評分(13.68±3.87)分。對照組68例，男30例，女38例；年齡53～71歲，平均(62±9)歲；內科系統疾病42例，外科系統疾病26例；SOFA評分(13.03±3.89)分，2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 2組均給予西醫常規治療，如積極治療原發病、呼吸機輔助呼吸、適當補液及應用升壓藥物維持血壓、抗生素控制感染、艾司奧美拉唑抑酸、腸內營養鼻飼泵入、低分子肝素抗凝、維持水和電解質平衡等治療。

1.3.1 治療組 予厚樸排氣合劑(瑞陽制藥有限公司，國藥準字Z20050563)50 mL，每日2次鼻飼。

1.3.2 對照組 予馬來酸曲美布汀片(天津田邊制藥有限公司，國藥準字H20000390)0.2 mg，將藥片碾碎，溶解在50 mL溫水中，制成藥物懸劑，每日3次鼻飼。

1.3.3 療程及其他 2組療程均為7 d。

1.4 觀察指標

1.4.1 主要指標 2組治療前后分別監測腹壓、腸內營養達標時間、腸功能障礙評分、便秘情況。參照《重修“95廬山會議”多臟器功能障礙綜合征病情分期診斷及嚴重程度評分標準(2015)》[4]制訂的腸功能障礙評分：腹部脹氣、腸鳴音減弱為1分；腹部高度脹氣、腸鳴音接近消失為2分；麻痹性腸梗阻、應激性潰瘍性出血為3分，分值越高，提示腸功能障礙越嚴重。便秘：每周排便少于3次，并且排便費力，糞質硬結，量少。

1.4.2 次要指標 主要為肝腎功能指標。2組治療前后均清晨空腹抽肘靜脈血，采用AU5821全自動生化分析儀(美國貝克曼庫爾特公司)檢測總膽紅素(TBiL)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)水平。

1.4.3 預后指標 統計并比較2組住重癥加強護理病房(ICU)時間、機械通氣時間、30 d病死率。

1.5 療效標準 顯效：治療后患者臨床癥狀和體征基本消失；有效：治療后患者臨床癥狀和體征有所好轉，腸功能障礙評分下降；無效：治療后患者臨床癥狀和體征無明顯改善，甚至加重，腸功能障礙評分升高[5]?？傆行?(有效+顯效)例數/本組例數×100%。

2 結果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。

2.2 2組治療前后主要指標比較 見表2。

由表2可見，治療后2組腹壓、腸功能障礙評分均較本組治療前降低(P<0.05)，治療組便秘比例較本組治療前降低(P<0.05)；治療組腸內營養達標時間短于對照組(P<0.05)。治療后對照組便秘比例與本組治療前比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后2組腹壓、腸功能障礙評分及便秘比例組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 2組治療前后主要指標比較

2.3 2組治療前后次要指標比較 見表3。

表3 2組治療前后次要指標比較

由表3可見，治療前后2組TBiL、AST、ALT、BUN、Cr比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.4 2組預后指標比較 見表4。

表4 2組預后指標比較

由表4可見，2組住ICU時間、機械通氣時間、30 d病死率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

膿毒癥患者由于多種原因常出現胃腸功能障礙，如炎癥細胞因子等所造成缺血和缺氧、循環障礙使得胃腸屏障方面功能受到損傷，這可能與胃腸道機械屏障損傷和胃腸微生態平衡紊亂有關[6-8]。同時，治療時使用的機械通氣、鎮痛鎮靜、兒茶酚胺類藥物均會引起重癥患者胃腸功能障礙，進而影響患者預后[9]。馬來酸曲美布汀是胃腸道運動調節藥，對消化道運動有興奮和抑制的雙向調節作用，對運動功能亢進的肌群具有抑制作用，對運動功能減退的肌群具有促進蠕動作用，同時可減輕腹脹，增強胃腸道對營養的耐受性，減少胃潴留的情況，對改善患者的胃腸功能有積極作用[10-11]。還有臨床研究報道，曲美布汀聯合針灸、曲美布汀聯合莫沙必利均可提升胃腸功能紊亂患者血清胃動素和胃泌素水平，促進胃腸道功能恢復，縮短癥狀緩解時間，療效顯著[12-14]。馬來酸曲美布汀對于膿毒癥急性胃腸功能障礙患者的研究較少，且西藥具有一定不良反應，中醫藥在改善胃腸道功能方面具有優勢，該研究對比了厚樸排氣合劑與馬來酸曲美布汀片的臨床效果及安全性。

中醫學中并無膿毒癥急性胃腸功能損傷相關病名，據其臨床癥狀可歸屬于中醫學“痞滿”“便秘”“腹脹”等范疇。其主要病機為熱毒內蘊，腑氣不通，脾胃升降失常，治宜通腑泄濁。厚樸排氣合劑的主要成分為厚樸、枳實、大黃、木香。方中大黃瀉熱毒，破積滯，行瘀血，蕩滌腸胃，為君藥；厚樸行氣消積，燥濕除滿，枳實破氣消積，化痰消痞，厚樸、枳實可助大黃推蕩積滯以加速熱結之排泄，為臣藥；木香行氣止痛，調中導滯，為使藥。四藥相需配伍，以瀉為補，調中導滯，寬中除滿。大黃改善膿毒癥患者胃腸功能的作用機制[15-16]：一是抑制Na+-K+-ATP酶的活性，促進上皮細胞離子主動運轉，同時具有廣譜抗菌、抗病毒的作用；二是大黃具有胃腸道靶向治療的功效，促進了胃腸道蠕動，將細菌、毒素等排出體外；三是大黃能夠雙向調節免疫功能，其所含有的大黃素不但能夠抑制T淋巴細胞增殖，而且能降低內毒素水平。厚樸的主要活性成分厚樸酚也具有中樞性肌肉松弛、抗菌、抗炎、抗氧化、抗潰瘍、調節激素等多種藥理作用，有雙向調節胃腸運動的功能[17]。近年來臨床研究表明，厚樸排氣合劑能促進多種原因引起胃腸功能障礙的恢復，癥見腹部脹滿、脹痛不適、腹部膨隆、無排氣排便等，如術后腸麻痹、腹部術后胃腸功能恢復、呼吸機相關性肺炎合并胃腸道功能障礙及老年頑固性便秘等患者，均有較好的治療效果[18]。聶萬水等[19]研究發現，厚樸排氣合劑治療ICU機械通氣并發腹脹、便秘患者療效顯著，可有效提高機械通氣效果及改善患者的臨床癥狀。大黃為厚樸排氣合劑中的主要組成部分，鼻飼大黃能夠促進膿毒癥及創傷后胃腸功能損傷患者胃腸動力的恢復，促進腸內營養的早期實施，減少腸內營養喂養中斷的發生，且無明顯胃腸不耐受表現[20-21]。

本研究探討了厚樸排氣合劑治療膿毒癥急性胃腸功能損傷的有效性及安全性，為臨床治療提供依據和思路。本研究結果顯示，治療組療效優于對照組(P<0.05)。治療后2組腹壓、腸功能障礙評分均較本組治療前降低(P<0.05)，治療組便秘比例較本組治療前降低(P<0.05)；治療組腸內營養達標時間短于對照組(P<0.05)。提示厚樸排氣合劑能更好地促進胃腸功能，從而降低腹壓、改善便秘，并且能促進腸內營養吸收。治療后2組腹壓、腸功能障礙評分及便秘比例組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。提示厚樸排氣合劑同馬來酸曲美布汀片改善患者腹壓、腸功能障礙評分及便秘情況療效相當。治療前后2組肝腎功能指標(TBiL、AST、ALT、BUN、Cr)、住ICU時間、機械通氣時間、30 d病死率比較差異無統計學意義(P>0.05)。提示2組用藥安全，對預后無影響。

綜上所述，厚樸排氣合劑是臨床中常用的促胃腸動力藥物，對治療膿毒癥急性胃腸功能障礙有較好療效，并且對肝腎功能無明顯影響，膿毒癥急性胃腸功能損傷患者早期應用可降低腹壓，減輕腹脹癥狀，增加腸內營養耐受性，促進胃腸蠕動。本研究存在一定的局限性，如樣本量較小，需進行多中心、大樣本、前瞻性、隨機對照雙盲研究以進一步探索2種藥物對膿毒癥急性胃腸功能損傷患者的療效觀察。