PDCA循環法在早產兒管理中的應用

黃 靜，張海林

(鄂州市婦幼保健院，湖北 鄂州 436000)

隨著現代醫學進步，早產兒存活率越來越高，但其帶來的臨床和公共衛生問題始終未得到圓滿解決[1]。既往研究提示[2-3]，建立系統隨訪體系對改善早產兒的生存質量具有重要意義，其中家長的配合起著關鍵作用，但在早產兒管理過程中仍有部分家長對于醫生建議的依從性不足。為了提高早產兒隨訪依從性，我們于2018年在早產兒管理中引入計劃實施檢查評價(plan-do-check-action，PDCA)循環法，獲得了良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017～2018年在高危兒管理門診定期隨訪的143例早產兒及其父母為研究對象。納入標準：胎齡28～36+6周新生兒，父母為其主要照顧人，愿意合作；排除標準：多胎、先天畸形和遺傳代謝性疾病。Ⅰ組(68例)為2017年出生且符合條件的早產兒；Ⅱ組(75例)為2018年出生且符合條件的早產兒。兩組早產兒在性別、胎齡、出生體重、Apgar評分、并發癥、家庭經濟收入、父母年齡、受教育程度、職業等方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組早產兒基本情況比較

1.2 方法

1.2.1 管理方法

Ⅰ組實施常規管理，即：采取門診隨訪+現場評估及指導。隨訪時間：6月齡內1次/月，6～12月齡1次/1～2月，>12月齡1次/1～3月；隨訪內容：早產兒生長發育情況(體格發育監測與評價、神經心理行為發育監測與評估等)、預見性指導(喂養指導、營養素補充和早期發展)、預約下次隨訪日期。Ⅱ組在Ⅰ組基礎上實施PDCA循環法。

(1)計劃(P)階段：①發現問題：2017年早產兒管理中存在問題，如不能按時隨訪、干預訓練正確率不高、家庭成員不支持等；②分析原因：主要表現為對早產兒情況的認識不足、社會和家庭環境因素及心理因素等。

(2)實施(D)階段：①健康教育：采用面對面宣教、發放宣傳資料等方式，向早產兒父母給予早產相關知識的宣教，重點講解大腦的發育規律、早期干預的有利性、家庭式早期干預可行性，提高早產兒父母對早產的認知度；②技能培訓：采取示教式教育方式，給早產兒父母傳授撫觸、視聽和主被動運動訓練等干預訓練方法；③心理支持：通過生長發育評估，讓早產兒父母及時了解早產兒的發育狀況，以及早期干預的預期效果和可實現的程度，樹立早產兒康復的信心；定期舉辦早產兒父母交流會等活動，通過父母間的交流，解除其顧慮，使其保持樂觀穩定的情緒；④完善隨訪的監督機制：建立微信群，專人對早產兒父母需求提供醫療咨詢與幫助，針對管理中薄弱環節予以指導，督促其定期隨訪。

(3)檢查(C)階段：隨訪時評估早產兒隨訪依從性，探尋問題原因。

(4)處理(A)階段：根據早產兒發育評估和隨訪依從性評估結果，制定下一階段隨訪計劃，形成良性循環。

1.3 效果評價

早產兒糾正6月齡后，調查人員對早產兒父母進行問卷調查及對早產兒營養相關指標檢測和發育商進行評估。

(1)滿意度調查：參照BUTT等[4]關于早產兒父母滿意度的相關條目自制《滿意度量表》，評價分為非常好、很好、好、一般、差5個等級，分別賦值0～4分，問卷總分24分，滿意：≥20分；比較滿意：15～19分；不滿意：<15分；滿意度=(總例數-不滿意)/總例數×100%

(2)隨訪依從性調查：采用陳麗娟等[5]研制的《早產兒出院后管理依從性量表》進行調查，該量表分為復診依從性和干預依從性兩個維度，共5個條目，采用五級評分法，將“完全不依從、偶爾依從、部分依從、基本依從、完全依從”分別賦值0～4分，問卷總分0～20分，將16～20分定義為依從性良好，12～15分依從性一般，<12分依從性差。

(3)營養相關指標：采靜脈血測血清25-(OH)D3、鐵蛋白水平。血清25-(OH)D3水平的檢測采用化學發光微粒子免疫檢測法，鐵蛋白采用酶聯免疫定量檢測法。評價標準[6]：血清25-(OH)D3<30nmol/L為維生素D缺乏；鐵蛋白<12μg/L為鐵缺乏。

(4)發育商評估：采用精神運動發育評估量表(CDCC)對早產兒的智力發育指數(MDI)、運動發育指數(PDI)進行評估。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 滿意度比較

Ⅱ組早產兒管理滿意度94.67%明顯高于Ⅰ組75.00%(P<0.05)。見表2。

表2 兩組早產兒管理滿意度比較[n(%)]

2.2 隨訪依從性比較

Ⅱ組早產兒管理依從性問卷得分明顯高于Ⅰ組(P<0.05)；整體依從性情況Ⅱ組優于Ⅰ組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組早產兒管理依從性情況比較

2.3 營養相關指標比較

依從性良好早產兒維生素D、鐵缺乏比例明顯低于依從性一般和差的早產兒(P<0.05)。見表4。

表4 不同依從性早產兒營養相關指標比較[n(%)]

2.4 發育商比較

依從性良好早產兒發育商(MDI、PDI)明顯高于依從性一般和差的早產兒(P<0.05)。見表5。

表5 不同依從性早產兒發育商比較分)

3 討 論

據文獻報道[7]，存活的早產兒、低出生體重兒中，神經發育受損或腦癱的發生率分別為21.4%和11.2%；根據各器官系統發育規律，預防以上風險發生的最佳干預期是在矯正胎齡24月齡內，關鍵期是在矯正胎齡12月齡內[8]。早產兒管理是指早產兒出院后定期來醫院接受檢查、評估、咨詢和治療，通過觀察和評價其生長發育情況，及時發現問題，給予早期適當的干預，矯正、緩解和改善早產兒預后[9]。早產兒管理是一個長期而持續過程，如何在此過程中提高隨訪依從性是擺在每位醫護人員面前的重要課題。

PDCA循環法又稱質量環，是全面質量管理所應遵循的科學程序[10]。隨著PDCA循環法在醫學領域的廣泛推廣，其可行性已得到國內外的認可[11-13]。本文結果顯示：糾正6月齡時，Ⅱ組早產兒管理滿意度、早產兒管理依從性問卷得分明顯高于Ⅰ組(P<0.01)，整體依從性情況Ⅱ組優于Ⅰ組(P<0.05)，表明PDCA循環法在早產兒管理中應用能夠有效提高早產兒管理滿意度及隨訪依從性。分析其原因在于：計劃階段，通過分析現狀、確定管理中存在的問題，并對存在問題原因進行分析，制定針對性管理方案，預見性指導隨訪工作。實施階段，通過健康宣教，提高早產兒父母對早產的認知程度；通過示教，提高早產兒父母干預訓練技能；通過心理支持，樹立早產兒父母對早產兒康復的信心。檢查及處理階段，通過對早產兒隨訪依從性評價，分析不足，把前一階段存在的問題作為下一階段的重點改進目標，形成良性循環。而且本文結果顯示：糾正6月齡時，依從性良好早產兒維生素D、鐵缺乏明顯低于依從性一般和差早產兒(P<0.01)，表明規律隨訪早產兒營養更好，這與呂奎林等[14]的報道一致；糾正6月齡時，依從性良好早產兒發育商(MDI、PDI)明顯高于依從性一般和差早產兒(P<0.01)，表明規律隨訪可以有效改善早產兒的神經發育結局，這與張立文[15]的報道一致；說明早產兒管理效果與隨訪依從性息息相關[10]。

PDCA循環法在早產兒管理中應用過程中關注細節量化、環節控制、全程互動，把早產兒管理從管結果變成管因素、管過程和管結果并重，形成管理、控制、監測一體化，促進早產兒管理質量持續改進，從而提高早產兒管理滿意度及隨訪依從性，值得在臨床進行推廣。