電生理監(jiān)測(cè)下顯微微創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合早期康復(fù)訓(xùn)練治療椎管內(nèi)腫瘤〔1〕

程毛鋒

(九江市第一人民醫(yī)院，江西 九江 332000)

椎管內(nèi)腫瘤又稱為脊髓腫瘤，主要發(fā)生于脊髓本身及其鄰近的各種組織[1]。該疾病臨床癥狀主要表現(xiàn)為神經(jīng)根性疼痛、肢體運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙以及直腸和膀胱功能障礙等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。目前臨床椎管內(nèi)腫瘤的治療以手術(shù)切除為主，但手術(shù)過程中極易導(dǎo)致脊髓及神經(jīng)損傷，從而引發(fā)一系列術(shù)后并發(fā)癥。隨著電生理監(jiān)測(cè)在椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用，使患者術(shù)后脊髓及神經(jīng)的保護(hù)及術(shù)后脊髓功能的快速恢復(fù)得以實(shí)現(xiàn)。及時(shí)手術(shù)、盡早解除脊髓壓迫是提高椎管內(nèi)腫瘤患者治療效果的有效方法，但疾病的治愈離不開術(shù)后早期的康復(fù)訓(xùn)練，科學(xué)、有效的訓(xùn)練措施可確保手術(shù)的有效性，減輕患者痛苦，減少并發(fā)癥的發(fā)生[3]。為此，本研究探討了在電生理監(jiān)測(cè)下對(duì)椎管內(nèi)腫瘤患者進(jìn)行顯微微創(chuàng)手術(shù)，并在術(shù)后聯(lián)合早期康復(fù)訓(xùn)練的臨床價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月—2019年6月我院接受治療的椎管內(nèi)腫瘤患者40 例，按照治療方案的不同分為對(duì)照組與觀察組，每組20 例。對(duì)照組中男12 例，女8 例，年齡(30.23±1.45) 歲；病程(1.17±1.36) 年；術(shù)前McCormick脊髓功能分級(jí)Ⅰ級(jí)7 例，Ⅱ級(jí)6 例，Ⅲ級(jí)4 例，Ⅳ級(jí)3 例。觀察組中男 13 例，女7 例，年齡(30.28±1.74) 歲；病程(1.13±1.24) 年；術(shù)前McCormick脊髓功能分級(jí)Ⅰ級(jí)6 例，Ⅱ級(jí)5 例，Ⅲ級(jí)5 例，Ⅳ級(jí)4 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)MRI檢查顯示單發(fā)病灶；患者及其家屬均知曉本次研究的主要內(nèi)容及目的。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、腦、腎等重要器官病變者；合并其他惡性腫瘤者；依從性差者。

1.3 方法

兩組患者均在電生理監(jiān)測(cè)下進(jìn)行顯微微創(chuàng)手術(shù)。電生理監(jiān)測(cè)儀由美國(guó)Nicolet Endeavor公司生產(chǎn)，型號(hào)為CR16。監(jiān)測(cè)患者上下肢的運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)與體感誘發(fā)電位(SEP)及病變受累位置的肌電圖(EMG)。手術(shù)方法：根據(jù)X線檢查確定椎管位置，對(duì)腫瘤所對(duì)應(yīng)的椎體進(jìn)行定位，安置好電生理監(jiān)測(cè)記錄電極，并對(duì)基線進(jìn)行設(shè)置。患者采取側(cè)臥位，行全身麻醉，術(shù)中借助脊髓神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，將后正中溝銳性切開，并利用顯微鏡進(jìn)行觀察，對(duì)腫瘤與正常脊髓邊界情況進(jìn)行判斷，逐漸將其分離，直至完全切除腫瘤。在切除過程中注意觀察SEP和MEP及EMG的波形變化，以免脊髓及神經(jīng)受到損傷。針對(duì)大塊腫瘤，可采取內(nèi)減壓以及分塊切除的方式，以確保腫瘤得以完全切除。對(duì)于腰骶部腫瘤，尤其是當(dāng)馬尾神經(jīng)貫穿脂肪瘤時(shí)，必須要在脊髓電生理監(jiān)測(cè)下完成，以保護(hù)患者的下肢感覺運(yùn)動(dòng)功能，特別是大小便功能。腫瘤切除完畢后，使用溫?zé)猁}水沖洗瘤床，術(shù)后常規(guī)止血并縫合手術(shù)切口。對(duì)照組術(shù)后采取常規(guī)治療，包括抗感染、自控鎮(zhèn)痛泵等。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合早期康復(fù)訓(xùn)練(即手術(shù)3 d后開始)，具體方法如下。第一，臥位訓(xùn)練：選擇合適的硬板床，患者采取平臥位，頭部、頸部以及軀干盡量處在同一水平線上，每隔2 h幫助患者翻身1 次，同時(shí)幫助患者按摩；腳底與床架之間可放置“L”型夾板固定，以防足下垂，踝關(guān)節(jié)保持90°。第二，關(guān)節(jié)訓(xùn)練：術(shù)后待患者各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定后，開始指導(dǎo)患者進(jìn)行各個(gè)關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，包括踝跖屈、直腿抬高、膝關(guān)節(jié)屈曲、髖關(guān)節(jié)屈曲以及腘繩肌牽拉等運(yùn)動(dòng)，每項(xiàng)運(yùn)動(dòng)5 min左右。第三，膀胱訓(xùn)練：術(shù)后告知患者多飲水，每次飲水200～300 mL；排尿時(shí)做正常排尿動(dòng)作，深吸氣然后憋氣，用腹壓排尿，使膈肌下降，收縮腹肌以逼尿，同時(shí)用手按壓下腹部，可采取蹲位，以便尿液排空。第四，排便訓(xùn)練：每日定時(shí)對(duì)患者進(jìn)行腹部按摩，固定排便時(shí)間，排便前做肛周肌群訓(xùn)練，患者采取平臥位，屈曲雙膝，輕輕抬起臀部，然后提肛、縮肛，以此重復(fù)10～20 次。

1.4 觀察指標(biāo)

應(yīng)用McCormick脊髓功能分級(jí)評(píng)價(jià)患者治療后6 個(gè)月神經(jīng)功能改善情況，共分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)，術(shù)后分級(jí)降低為改善，分級(jí)不變?yōu)榉€(wěn)定，分級(jí)提高為臨床加重[4]。觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥(深靜脈血栓形成、感染、壓力性損傷、便秘等)的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0系統(tǒng)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療后6 個(gè)月神經(jīng)功能改善率比較

治療后6個(gè)月，觀察組的神經(jīng)功能改善率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組治療后6個(gè)月神經(jīng)功能改善率比較 例(%)

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

椎管內(nèi)腫瘤可引起受累節(jié)段神經(jīng)所支配區(qū)域的不適，易對(duì)脊髓造成壓迫，引發(fā)神經(jīng)功能障礙，并且還會(huì)對(duì)頸髓、延髓造成一定影響[5]。目前，手術(shù)是臨床治療該病的首選方式。近年來，電生理監(jiān)測(cè)下的顯微微創(chuàng)技術(shù)在椎管內(nèi)腫瘤的治療上表現(xiàn)出了巨大潛力，可為臨床醫(yī)師提供精準(zhǔn)的定位，且手術(shù)視野清晰，在改善患者脊髓神經(jīng)功能方面有十分重要的作用。但由于脊髓腫瘤位置鄰近延髓，即便經(jīng)過手術(shù)治療，術(shù)后也仍可能發(fā)生靜脈血栓、四肢活動(dòng)障礙等并發(fā)癥，因此術(shù)后仍需進(jìn)行康復(fù)治療以降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。電生理監(jiān)測(cè)涉及MEP和SEP與EMG等監(jiān)測(cè)方法，可用于判斷腫瘤切除的范圍，反映神經(jīng)功能的變化，在降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)方面有十分重要的意義[6]。在對(duì)椎管內(nèi)腫瘤患者行顯微微創(chuàng)手術(shù)時(shí)，采用電生理圖進(jìn)行監(jiān)測(cè)，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中潛在的神經(jīng)功能缺損情況，幫助醫(yī)師辨別神經(jīng)組織，評(píng)估患者神經(jīng)功能的狀態(tài)，從而減少醫(yī)源性神經(jīng)功能損傷的發(fā)生，使手術(shù)更精準(zhǔn)、更安全。而手術(shù)的成功也離不開術(shù)后早期對(duì)椎管內(nèi)腫瘤患者的康復(fù)指導(dǎo)及訓(xùn)練。本研究中，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析原因?yàn)椋鹤倒軆?nèi)腫瘤術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練目的是為了改善患者肢體的血液循環(huán)，增加肌肉力量以及關(guān)節(jié)活動(dòng)度，刺激神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)功能，改善神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)各肌群的協(xié)調(diào)控制，從而有效避免下肢深靜脈血栓以及壓力性損傷的形成[7]。早期鼓勵(lì)患者活動(dòng)也可以降低感染的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)通過膀胱訓(xùn)練及排便訓(xùn)練等康復(fù)措施，可以促進(jìn)患者大小便功能的恢復(fù)，從而加快康復(fù)進(jìn)程。治療后6個(gè)月，觀察組患者的神經(jīng)功能改善率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析原因?yàn)椋夯颊咝g(shù)后早期下床進(jìn)行各種功能鍛煉，可增強(qiáng)肌肉力量和機(jī)體抵抗力，從而促進(jìn)神經(jīng)功能及脊髓功能盡早恢復(fù)，并促使機(jī)體協(xié)調(diào)能力逐漸提高，最終達(dá)到改善脊髓神經(jīng)功能的效果。

綜上所述，椎管內(nèi)腫瘤患者以電生理監(jiān)測(cè)下顯微微創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合早期康復(fù)訓(xùn)練的方式治療可取得良好的臨床效果，有助于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，保護(hù)患者神經(jīng)功能，從而促進(jìn)患者肢體功能盡早恢復(fù)。