基于循證醫學的PDCA循環護理模式在低分子肝素鈣注射液致皮下出血中的應用

陳愛珠

(普寧華僑醫院，廣東 普寧 515300)

低分子肝素鈣是一種臨床上廣泛使用的抗凝藥物，能有效抑制血栓形成[1]，在應用中具有缺血事件反跳少、并發癥發生率低的優勢，不僅應用于急性冠狀動脈綜合征的常規治療，還對急性心肌梗死、冠狀動脈支架植入術后、不穩定型心絞痛等癥狀具有顯著緩解和治療作用，已得到國內外專家學者的廣泛認可，并在相關指南中被推薦使用[2]。但在臨床實際應用過程中，有可能并發注射后的皮下出血，不僅會對患者產生額外的痛苦和經濟負擔，還會增加患者的緊張心理，滋生對醫護人員的不信任感，不利于進一步治療[3]。本研究探討了基于循證醫學的PDCA循環護理模式在低分子肝素鈣注射液致皮下出血患者中的應用效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年7月—2020年8月接受低分子肝素鈣注射液治療的患者150 例，其中2018年7月—2019年7月收治的75 例(對照組)接受普通護理，2019年8月—2020年8月收治的75 例(觀察組)接受PDCA循環護理模式干預。對照組男49 例，女26 例，年齡(53.2±5.8) 歲；急性心肌梗死31 例，冠狀動脈支架植入術后21 例，不穩定型心絞痛23 例。觀察組男48 例，女27 例，年齡(56.1±5.7) 歲；急性心肌梗死31 例，冠狀動脈支架植入術后21 例，不穩定型心絞痛23 例。兩組患者性別、年齡、原發病等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批。

1.2 納入和排除標準

納入標準：年齡18～75 周歲；符合低分子肝素鈣注射的相關適應證；患者本人及家屬簽署知情同意書。排除標準：合并重要臟器器質性病變者；合并凝血功能障礙或其他影響凝血的循環系統疾病；有低分子肝素鈣注射禁忌證者；妊娠或哺乳期婦女。

1.3 方法

對照組患者接受常規護理干預。進行低分子肝素鈣注射時具體操作：注射前將注射器中空氣排凈，常規碘伏棉簽消毒皮膚，以左手食指和拇指將皮膚繃緊，針頭斜面向上并與皮膚成30°角刺入，放開左手固定針栓后，確認回抽無血并將藥液緩慢注入。之后使用無菌棉簽按壓3 min。

觀察組患者接受基于循證醫學的PDCA循環護理模式干預。第一，循證支持。明確低分子肝素鈣注射導致皮下出血的問題導向，確定關鍵詞，通過計算機檢索查閱相關文獻資料，并對證據的可靠性和實用性進行評價。第二，計劃階段(P)。成立專職工作小組，進行低分子肝素鈣注射的相關護理知識培訓，并結合循證支持階段收集的資料及患者實際情況，總結注射后皮下出血發生的原因，提煉后提出主要原因和次要原因，針對性制訂護理策略。第三，執行階段(D)。按照計劃嚴格執行方案。確定注射部位為腹部臍周5 cm內，做好核對工作，消毒皮膚范圍>5 cm×5 cm，注射前將注射器排盡空氣，與皮膚成30～40°角刺入皮下(深度為針梗的1/2～2/3)，左手保持提捏腹壁皮膚，右手緩慢推注藥液10 s，藥液注射完畢針頭停留10 s。注射后繼續左手保持提捏腹壁皮膚，快速拔針，無需按壓(如有穿刺處出血或滲液，垂直按壓針眼3～5 min，力度下陷1 cm為宜)。第四，檢查階段(C)。定期開展檢查工作，由護理組長負責，對護理質量進行評價，并總結護理結果，組織內部討論。重點分析是否仍有皮下出血的發生及原因。第五。處理階段(A)。針對檢查結果所暴露的問題，采取妥善處理措施，完善下一步護理工作，持續開展下一個PDCA循環，對前一個循環的問題進行整改和再評價。

1.4 評價方法

注射完成30 min后，記錄兩組患者的注射疼痛程度以及出血情況，并使用自制問卷對護理滿意度進行調查和對比。其中，疼痛評分使用視覺模擬(VAS)評分系統，范圍0～10 分，分值大小與疼痛程度成正比。比較是否發生出血及淤血直徑。自制問卷調查評價護理滿意度，范圍0～100 分，分值大小與護理滿意度成正比，0～<60 分為不滿意，60～<80 分為基本滿意，80～100 分為滿意。該問卷信度87.6%，效度85.9%。重度疼痛率=VAS≥8 分例數/總例數×100%。滿意度=(滿意+基本滿意)例數/總例數×100%。

1.5 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組注射疼痛情況比較

觀察組患者患肢重度疼痛率(4.00%)顯著低于對照組(32.00%)，差異有統計學意義(P<0.05)(見表1)。

2.2 注射出血情況比較

觀察組中無皮下出血或出血點<1 cm的患者比例高于對照組，發生≥2 cm出血點的患者比例低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(見表2)。

2.3 護理滿意度比較

觀察組患者護理滿意度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(見表3)。

表1 兩組患者疼痛程度比較 例(%)

表2 兩組患者注射出血情況比較 例(%)

表3 兩組患者護理滿意度比較 例(%)

3 討 論

低分子肝素為普通肝素的短鏈劑，能夠與抗凝血酶Ⅲ結合從而發揮抗凝作用。由于不能與多種凝血酶同時結合，故低分子肝素鈣只能保留凝血因子Xa的作用，無法對抗凝血酶Ⅲ的抗凝作用[4]。與普通肝素相比，低分子肝素鈣注射液的抗Xa因子作用強、抗凝血酶作用弱的特點更為突出[5]。此外，低分子肝素鈣還具有結合血漿蛋白能力低、生物利用度高、抗凝活性可預測等優勢。在臨床應用中，治療劑量的低分子肝素鈣可以無需進行檢測活化部分凝血酶時間(APTT)即可進行注射，且半衰期約為普通肝素的2～4 倍[6]。鑒于其半衰期長、生物利用度高、應用相對簡便的特點，在急性心肌梗死、冠狀動脈支架植入術后、不穩定型心絞痛患者中的應用已較為普及[7]。在實際應用中，皮下出血是低分子肝素鈣注射的常見并發癥，會導致注射部位出現瘀斑、硬結甚至是血腫，給患者及家屬增加不必要的痛苦和負擔[8]。本研究中兩組患者發生皮下出血的原因：第一，注射時未充分捏起皮膚，導致皮膚褶皺少，毛細血管張力較大，更易受到破壞[9]。第二，注射前完全排出空氣，導致注射完成后針頭和針乳頭內產生真空，不僅不利于藥液的充分利用，負壓還會加重毛細血管的局部出血[10]。第三，進針與拔針對局部組織的刺激會使淺表皮下組織中的藥液濃度上升，阻礙了藥液擴散，增加皮下出血。且拔針后的局部揉搓也會導致毛細血管破裂和擴張，增加出血量[11]。循證醫學的價值在于以可信的科學研究結果為證據，提出問題，通過Meta分析和實踐觀察探尋實證[12]，為患者實施最佳的治療策略。在此基礎上，使用新型的PDCA循環護理模式，通過制訂計劃(P)、執行計劃(D)、檢查(C)、處理(A) 4個流程，對患者進行標準化、規范化的科學管理[13]。在傳統低分子肝素鈣注射患者的護理中，護理人員往往難以發揮主觀能動性，在醫囑下達后執行相應管理措施，盲目性強，沒有明確的目的性、系統性和整體性，也是導致對照組中患者皮下出血發生率高的重要原因[14]。而觀察組患者應用PDCA循環管理模式，分析皮下出血的原因，準確、及時查找相關安全隱患，并針對性制訂相應管理計劃，通過嚴格落實、定期反饋、評估修正等方式確保執行力度，真正實現了對低分子肝素鈣注射患者護理管理的可持續性改進，這也是觀察組患者皮下出血發生率更低、護理滿意度更高的重要原因[15]。

綜上所述，基于循證醫學的PDCA循環護理模式能夠有效緩解低分子肝素鈣注射時的疼痛，并減少皮下出血的發生率，提高患者的護理滿意度。有利于改善患者預后，減少并發癥。