64排多層螺旋CT血管內成像在頸動脈狹窄診斷中的應用

嚴德星，熊偉堅，白奕斌，葉峰，陳龍

韶關市第一人民醫院醫學影像科1、神經外科2、神經內科3，廣東韶關512000

頸動脈狹窄主要是因頸動脈粥樣斑塊所致的頸動脈管腔狹窄，發生率高，臨床研究報道，頸動脈狹窄能夠增加短暫性腦缺血發作及腦卒中的危險[1]。有研究發現，通過評價頸動脈狹窄的程度及形態能夠一定程度上預測腦血管疾病的發生和預后情況[2]。數字減影血管造影(DSA)為頸動脈狹窄診斷的金標準，能夠反映頸動脈形態及血流動力學變化，結果準確可靠，但有創傷性，且價格高昂，有一定局限性[3]。近年來無創性血管檢查方法已在臨床開展，CT血管內成像(CTA)為三維立體成像，能夠同時顯示血管管壁、腔內外病變，從而形成小血管小分支的精細顯像及大范圍血管成像[4]。有研究認為，CT對鈣化的敏感性高，因此對粥樣硬化斑塊所致的管腔狹窄有較高的特異度及靈敏度[5]。64排多層螺旋CT的Z軸分辨率較高，能夠進行任意方向的間隔重建，對小血管有著較高的分辨率[6]。本研究主要分析64排螺旋CTA在頸動脈狹窄診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年10月至2020年10月韶關市第一人民醫院收治的68例疑似頸動脈狹窄患者為研究對象。納入標準：①患者有耳鳴、頭痛、視物模糊、眩暈等頸動脈狹窄表現，均進行DSA及CTA檢查，間隔時間在7 d內；②意識清醒，無認知功能障礙；③臨床資料完整。排除標準：①造影劑過敏者；②嚴重肝腎功能障礙者；③近期感染者；④惡性腫瘤者。68例患者中男性32例，女性36例；年齡48～78歲，平均(62.41±4.25)歲；合并糖尿病6例，高血壓9例，冠心病9例；既往飲酒史35例，吸煙史30例。本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過，所有患者均對本研究知情并簽署同意書。

1.2 檢查方法

1.2.1 64排螺旋CTA檢查采用德國西門子Definition AS+64排128層螺旋CT機進行掃描，高壓注射器為Medrad Stellant，用螺旋方式進行掃描，參數設置：ref.mAs 120，管電壓為100 kV，螺距為1.2，旋轉時間為0.33 s，掃描時間為3～4 s，延遲時間2 s，層厚128×0.6 mm，重建層厚0.6 mm，重建增量0.4 mm。指導患者處于平臥位，充分暴露頸部皮膚，嚴格固定頭部。由下至上掃描，掃描時定位線分別設在升主動脈弓部和顱底，常規頸部平掃完成后予以造影劑示蹤法掃描系統行增強掃描。用雙筒高壓注射器以4.5～5 mL/s流速經靜脈團注36～45 mL非離子型對比劑碘劑(碘帕醇300，國藥準字H20053385)，監測興趣區密度達到預設值(100 Hu)時，觸發并延遲2 s掃描。掃描原始數據傳輸至Syngo.via后工作站予以處理，通過減影軟件在數據中減去骨骼圖像，用原始圖、MIP、VR、MPR等圖像后處理方式重建頸動脈血管。記錄病變血管狹窄程度、部位等情況。斑塊形態特點：對比劑進入斑塊組織內深度＞1 mm判定為潰瘍斑塊；表層凹凸不平，欠光滑，管腔分布粗細不均判定為不規則斑塊；余下為平滑斑塊。

1.2.2 DSA檢查采用西門子Axiom Artis FA X線血管機進行，指導患者為仰臥位，使雙側腹股溝區暴露，備皮和消毒鋪巾。在腹股溝中點下方2～3 cm的股動脈搏動區域予2%利多卡因局部麻醉。以Sledinger術在股動脈穿刺，放置5F導管鞘，通過導管鞘于導絲引導下放置5F導管，分別進行頸動脈和顱內動脈造影，保留造影圖像，查看有無管腔狹窄、閉塞及斑塊等。

1.3 頸動脈狹窄程度評價64排螺旋CTA及DSA檢查均由兩名年資5年以上、經驗豐富的影像學醫師閱片，兩者意見不一致時經討論后明確最終結果。參照相關文獻[7]進行頸動脈狹窄程度評價，無狹窄為正常；狹窄率＜50%為輕度狹窄；狹窄率50%～69%為中度狹窄；狹窄率70%～99%為重度狹窄；狹窄率100%為閉塞。

1.4 統計學方法應用SPSS18.0軟件進行數據分析，計量資料符合正態分布，以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，均以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 64 排螺旋CTA診斷頸動脈的狹窄程度情況68例患者包含261個血管節段，DSA檢查提示，57例患者發生頸動脈狹窄，共95節段發生程度不一的頸動脈狹窄，占36.40%；以DSA為診斷金標準，64排螺旋CTA對頸動脈狹窄程度診斷的總準確率為95.40%(249/261)，其中診斷頸動脈無狹窄的準確率為96.39%(160/166)，輕度狹窄的準確率為86.21%(25/29)，中度狹窄的準確率為95.00%(38/40)，重度狹窄的準確率為100%(20/20)，閉塞的準確率為100%(6/6)，64排螺旋CTA對頸動脈無狹窄、輕度狹窄診斷的準確率與DSA比較差異均有統計學意義(χ2=6.110、4.296，P=0.013、0.038)；CTA對頸動脈中度狹窄與DSA比較差異無統計學意義(χ2=2.051，P=0.152)，與DSA比較，64排螺旋CTA對頸動脈重度狹窄及閉塞診斷的準確率為100%，見表1。

表1 DSA和64排螺旋CTA診斷頸動脈狹窄程度(段)

2.2 64 排螺旋CTA診斷頸動脈狹窄情況以DSA作為診斷頸動脈狹窄的金標準，64排螺旋CTA診斷頸動脈狹窄的準確率為95.59%(65/68)，靈敏度為96.49%(55/57)，特異度為90.91%(10/11)，與DSA檢查的結果比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。頸動脈狹窄的影像學圖像見圖1。

圖1 頸動脈狹窄的影像學圖像

表2 DSA和64排螺旋CTA診斷頸動脈狹窄情況(例)

2.3 64 排螺旋CTA診斷頸動脈粥樣硬化斑塊形態情況64排螺旋CTA提示94段狹窄頸動脈，排除閉塞動脈，頸動脈粥樣硬化斑塊共89個，其中潰瘍斑塊9個，占10.11%，不規則斑塊22個，占24.72%，光滑斑塊58個，占65.17%。

3 討論

頸動脈是大腦營養和血液供應的主要動脈之一，臨床資料指出，頸動脈狹窄程度、頸動脈斑塊形態特征和缺血性腦卒中的發生有緊密聯系[8-9]。頸動脈狹窄所致的粥樣硬化能夠激活凝血和血小板因子，產生血栓，導致血管阻塞，另外斑塊不斷增大，又可導致動脈閉塞，引起腦組織缺血。調查研究發現，大部分頸動脈粥樣硬化患者早期缺乏特異表現，部分患者確診時已合并相關并發癥[10]。頸動脈狹窄的篩查有利于頸動脈粥樣硬化的早期發現，對動脈粥樣硬化性缺血性腦血管疾病的預防有積極影響。DSA為目前評估血管狹窄最可靠的方式，對血管狹窄的分辨率高，但具有侵襲性及圍術期并發癥[11]。另有研究認為，和頸動脈病變病理標本進行比較，DSA對頸動脈狹窄程度存在低估可能性[12]。頸動脈彩超為初步評價頸動脈狹窄的首選方式，具有可重復、安全、快速等特點，能夠一定程度地反映頸動脈斑塊狹窄程度和性質[13]。但頸動脈彩超對頸動脈輕度狹窄病變的靈敏度低，且其準確度存在較高的主觀性。

CTA為無創血管造影術，其空間分辨率高，成像速度快，不受吞咽、搏動及體內金屬的影響。CTA通過64排螺旋CT能夠得到多方位的三維圖像，清晰顯示狹窄管腔、斑塊和血管壁鈣化灶，利于狹窄程度、斑塊組成成分和形態的評價，從而提高血管性狹窄的診斷，避免主觀誤差對診斷結果產生影響[14]。64排螺旋CT較16排、8排螺旋CT，其空間分辨率、時間分辨率及密度分辨率顯著提高。MIP為64排螺旋CT的最常用三維成像法，其可區分骨骼肌鈣化，能夠清晰顯示重度狹窄血管和小血管。VR為評價頸動脈血管的可靠方法，其通過偽彩技術能夠清晰、生動的顯示血管。MPR及CPR可進行冠狀位及矢狀位等多平面重建，從不同角度評價頸動脈形態及解剖特點。現有研究表明，MPR能夠清晰顯示血栓、鈣化和粥樣斑塊，還可通過CT值評價斑塊軟硬程度[15]。

相關研究報道，在診斷血管性狹窄方面，以DSA為金標準，CTA的準確率能夠達到95%以上[16]。樸成浩等[17]研究也表示，CTA對頸動脈重度狹窄及閉塞的診斷率可達100%。本研究結果顯示，68例患者中DSA檢出57例頸動脈狹窄，64排螺旋CTA檢出56例頸動脈狹窄，其靈敏度、特異度及準確性均在90%以上。且64排螺旋CTA在頸動脈狹窄程度的分級上與DSA有較高的一致性，對重度狹窄及閉塞頸動脈的診斷率均為100%，提示64排螺旋CTA能夠作為頸動脈狹窄診斷的可靠方式。但64排螺旋CTA是否可取代DSA仍需更多數據支持。有研究指出，鈣化較大時CTA易擴大狹窄程度，并存在一定放射性，另外造影劑對機體有潛在的腎毒性[18]。本研究發現，64排螺旋CTA對頸動脈無狹窄、輕度狹窄診斷的準確率與DSA比較有顯著差異，本研究中有2例患者經DSA診斷正常，64排螺旋CTA診斷為輕度頸動脈狹窄，再次觀察64排螺旋CTA圖像發現掃描延時晚，引起頸內靜脈回流造影劑濃度增加，導致頸內動脈邊緣發生鋸齒狀偽影，從而形成假象。

有文獻報道，粥樣硬化斑塊的形態較狹窄程度有更高的價值，更能預測缺血性腦卒中的發生[19]。CTA可反映自然狀態下機體腦血流動力學、鈣化斑塊及附壁血栓，對斑塊形態的預測價值較高[20]。本研究結果顯示，89個頸動脈粥樣硬化斑塊中潰瘍斑塊最少，其次為不規則斑塊，光滑斑塊率最高。涂波等[21]研究報道，CTA對頸動脈粥樣斑塊形態的診斷價值高于DSA。但本研究未對此進行對比，有待后續研究進一步完善。另外64排螺旋CTA檢查為提高重建后圖像的清晰度，減少容積偽影，需增加管電流，從而增加了受檢者的有效輻射劑量。同時高低濃度的對比劑雖可得到較高的成像質量，但其黏滯度和滲透壓增加所致的腎臟、心腦血管等毒副反應較突出。因此在確保圖像質量較高的基礎上，盡可能的降低受檢者的有效輻射劑量，優化對比劑使用有重要作用。既往多選擇120 kV管電壓，本研究將管電壓下調至100 kV，能夠減少輻射強度，且可保證圖像的信噪比；同時選擇低濃度對比劑掃描可降低碘總量，減輕對比劑的毒副反應，提高掃描安全性。

綜上所述，64排螺旋CTA檢查頸動脈狹窄結果與DSA檢查結果一致性較高，可以提供管腔狹窄程度評估及識別斑塊特征。頸動脈64排螺旋CTA檢查為無創、安全、有效的影像學檢查，可以為頸動脈狹窄診斷提供準確、快捷的診斷依據。