達芬奇機器人輔助腹腔鏡下泌尿外科手術的護理實踐

林丹妮，劉振湘，張沖，呂蔡，許彩霞，向楊，白志明

中南大學湘雅醫(yī)學院附屬海口醫(yī)院泌尿外科，海南海口570208

近年來，外科手術精準、微創(chuàng)，較以往的開放手術，具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、住院時間短、并發(fā)癥少的優(yōu)勢[1]。隨著達芬奇機器人輔助腹腔鏡新技術在泌尿外科手術中的推廣，對術后護理也提出了新的更高要求。中南大學湘雅醫(yī)學院附屬海口醫(yī)院泌尿外科已經(jīng)開展了百余例各類機器人輔助腹腔鏡下手術。本文旨在總結我科機器人輔助腹腔鏡技術治療患者的圍手術期護理經(jīng)驗，以探討針對性的個性化護理模式，提高護理水平和護理質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取中南大學湘雅醫(yī)學院附屬海口醫(yī)院泌尿外科2019年1月至2020年9月間完成的100例達芬奇機器人輔助腹腔鏡手術的患者，其中前列腺癌根治術39例，年齡(70±1.3)歲，術后住院時間12.4 d；腎腫瘤切除術24例，年齡(52±1.2)歲，術后住院時間8.5 d；腎上腺瘤切除術20例，年齡(46±1.1)歲，術后住院時間5.5 d；膀胱癌根治術7例，年齡(66±1.2)歲，術后住院時間15.7 d；輸尿管膀胱再植術4例，年齡(44±1.4)歲，術后住院時間10.7 d；其他6例，年齡(43±1.4)歲，術后住院時間7.3 d。

1.2 護理方法

1.2.1 常規(guī)護理(1)術前評估：詢問患者病史、生活習慣；有無高血壓、糖尿病等既往病史；有無飲酒史、吸煙史。勸導患者術前戒酒戒煙。(2)飲食指導：結合患者病情，指導合理飲食。(3)用藥指導：給予患有高血壓、糖尿病等患者藥物治療，特別是服用阿司匹林及仙類藥物者，要適時停藥，將指標控制在合適范圍。(4)皮膚準備：按標準給予手術部位備皮，并做好臍部護理。(5)胃腸道準備：按快速康復護理要求，術前禁食6 h，禁飲2 h；術前1 d下午口服瀉藥，清潔灌腸。術日晨，給予患者開塞露納肛，再次清潔腸道。必要時，膀胱癌根治術術前給予留置胃管。(6)導尿管的留置：視病情術前或術中留置尿管，術中嚴密觀察患者尿量情況。(7)預防性抗生素的使用：術前遵醫(yī)囑做抗生素皮試，并將皮試結果及批號做好記錄，備好手術前用藥。(8)術前備血：抽好交叉配血送輸血科，必要時用血。(9)活動指導：認真做好術前宣教，指導患者練習床上使用大、小便器；教會患者有效深呼吸、咳嗽、咳痰[2]；指導患者練習踝泵運動，預防下肢靜脈血栓；告知提前備好彈力襪，術前穿進手術室。(10)心理護理：心理護理是快速康復外科理念中一個重要的組成部分，大約80.7%的手術患者產(chǎn)生焦慮，68%的手術患者產(chǎn)生抑郁，這都不利于患者很好的配合手術[3]。因此需向患者耐心解釋機器人與傳統(tǒng)手術方式相比的特有優(yōu)勢，可借助發(fā)放科普宣教資料向患者講解護理要點及配合的方面。

1.2.2 特殊專科護理(1)生命體征監(jiān)測：術后常規(guī)心電監(jiān)護監(jiān)測，嚴密觀察并記錄生命體征變化；給予氧流量3 L/min持續(xù)吸氧，注意避免持續(xù)高濃度吸氧[4-5]；必要時根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測并記錄患者24 h出入量。(2)呼吸道護理：密切觀察患者神志、面色、呼吸頻率、深度。術后患者因麻醉藥物的影響可能會出現(xiàn)惡心、嘔吐等反應，應給予低半臥位休息，預防誤吸，促進有效排痰，防止肺部感染。(3)管道護理：明確標明術中留置的引流管名稱及日期，保持引流通暢，妥善固定，有序擺放，勿折疊、扭曲、壓迫，觀察其性質及量，如有異常，及時報告并處理[6]。(4)飲食護理：在先行的快速康復護理基礎上，繼續(xù)維持護理要點，即于術后6 h可嚼口香糖以促胃腸道蠕動，促進肛門排氣。待肛門排氣后鼓勵患者先進流質飲食，慢慢向半流質、普通飲食過渡。禁食易產(chǎn)氣的食物，如：牛奶、豆類等。禁止早期一次性進食過多，易造成腹脹腹痛，引起腹壓增加，加重手術切口的疼痛愈合以及腸梗阻的發(fā)生[7-8]。(5)器械通道口護理：因系微創(chuàng)通道和小切口，一般活動不受限，注意詢問患者切口情況并注意觀察。如：出現(xiàn)切口疼痛、紗布滲濕、傷口紅腫等情況，應及時報告并處理。(6)活動指導：根據(jù)不同手術部位，采取不同的指導方式。一般而言，根治性腎切除、全膀胱切除、前列腺根治等術后患者，鼓勵其早期下床活動；腎部分切除術后患者，應臥床休息，指導陪護協(xié)助每2～4 h翻身1次，避免壓力性損傷；指導患者有效呼吸、咳嗽、咳痰、翻身、拍背，必要時應用霧化吸入治療[9]。對前列腺癌根治性術后患者，為實現(xiàn)早期尿控，指導其盡早進行盆底肌肉功能鍛煉。(7)預防下肢深靜脈血栓：由于手術在氣腹狀態(tài)下，對下肢靜脈及兩側髂靜脈均造成壓迫，使血液的黏滯度改變，術后臥床期間，保持雙下肢持續(xù)壓力襪作用，可以每10～12 h后脫下放松2 h，同時給予下肢腓腸肌按摩、踝泵運動及氣壓治療等，這樣可以提高護理的工作質量和效率[10]。(8)心理護理：由于麻醉作用及手術前設備調控耗時較長的原因，患者容易產(chǎn)生焦慮、恐懼心理[11]。術后回病房，指導采取合適體位，有助于全身放松；轉移注意力，緩解切口疼痛；給予支持鼓勵，使其增強戰(zhàn)勝疾病的信心，早日康復出院[12]。

1.2.3 并發(fā)癥的護理(1)二氧化碳潴留：機器人腹腔鏡手術可導致CO2潴留，表現(xiàn)為皮下氣腫、酸中毒等癥狀，一般皮下氣腫容易吸收，可予以吸氧，保持呼吸道通暢，注意觀察患者神志、呼吸等情況。指導患者做康復操訓練，可增大腹膜的吸收CO2的面積，有利殘留身體的CO2氣體排出，減輕疼痛。(2)出血：機器人手術操作較為細致，大出血概率較小。一般滲血情況下，術后注意觀察手術切口、引流管的量、顏色及性質等。如：引流液量多，深紅，血壓下降、心率上升，需警惕大出血可能，立即告知醫(yī)生并及時處理，本組無一例大出血患者。(3)感染：保持傷口敷料干凈，監(jiān)測體溫。如：患者體溫持續(xù)上升不降，考慮感染，及時報告并處理。本組未出現(xiàn)手術通道及手術區(qū)域的感染患者。

1.2.4 健康指導指導患者注意飲食平衡，加強補充營養(yǎng)，進食高營養(yǎng)、高蛋白、富含維生素、清淡易消化食物，避免辛辣、刺激食物，多食水果蔬菜，每日飲水量2 000～3 000 mL，每天定時排便，勿憋尿，保持大小便通暢；鼓勵患者保持愉悅心情，積極面對疾病，多參與社會公共活動。

1.2.5 術后隨訪根據(jù)不同病種進行隨訪，尿流改道患者詢問造口情況及引流液的顏色、性質等；前列腺癌患者定期復查PSA、睪酮，必要時繼續(xù)進行內分泌治療，專人電話隨訪并做好記錄。

2 結果

100 例達芬奇機器人輔助腹腔鏡手術均順利完成，無中轉開放手術，無嚴重并發(fā)癥。經(jīng)過術前、術后的個性化護理模式，均快速康復。

3 討論

達芬奇機器人應用于腹腔鏡手術是外科學發(fā)展的又一次重大創(chuàng)新[13]，是相對于傳統(tǒng)腹腔鏡手術的更完美呈現(xiàn)。簡單地說，達芬奇機器人系統(tǒng)是更具有智能化的腹腔鏡系統(tǒng)，它啟動了更清晰、更精確、更舒適、更微創(chuàng)的手術時代[14]。近年來，隨著達芬奇機器人在全球的迅速推廣和應用[15-16]，患者術前術后護理尤其重要。本研究選取的100例患者在個性化護理模式下得到了更好的詮釋，為機器人輔助腹腔鏡手術創(chuàng)造了優(yōu)勢的條件，結果無嚴重并發(fā)癥。針對性的個性化護理模式，使患者恢復快，并發(fā)癥少，體現(xiàn)了微創(chuàng)的優(yōu)勢。

機器人輔助腹腔鏡下手術作為新的技術手段，其性能特點所帶來的護理內容與以往傳統(tǒng)外科有很大區(qū)別，注意新技術下所產(chǎn)生的新問題，應該重點關注以下方面。(1)氣腹對呼吸循環(huán)的影響：機器人腹腔鏡與普通腹腔鏡均需氣腹下進行，且盆腔內手術均需頭低腳高位，氣腹會對膈肌產(chǎn)生壓迫，影響呼吸，但機器人腹腔鏡手術Torcar被機器人操作臂固定并挑起，可適當降低氣腹壓力，操作空間不受影響。氣腹壓力降低后可降低酸中毒概率，患者對手術耐受能力進一步增加，但年長患者術后的呼吸道護理與排痰等至關重要。(2)氣腹壓力、體位與血栓：氣腹狀態(tài)循環(huán)系統(tǒng)受影響最明顯的是靜脈系統(tǒng)。一定壓力下(10～15 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)氣腹必然壓迫壓力本身偏低的靜脈，造成血流緩慢、血液濃縮、血管壁缺氧損傷，有形成血栓風險，所以手術耗時長需加強預防血栓的護理措施。(3)快速康復護理與腹脹：新型外科技術的特點是微創(chuàng)，但氣腹可造成對胃腸道的擾動，應用快速康復護理，可以盡早促進胃腸蠕動，本組100例患者無一例出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，術后排氣均未超過12 h。(4)引流管護理和盆底肌康復：泌尿系手術影響到尿路尿液的引流及控尿功能，注意保持引流通暢，妥善固定引流管，勿折疊、扭曲、壓迫，要注意觀察引流液及尿液的顏色、性質及量。指導患者術后盡早進行盆底肌功能的鍛煉，對前列腺根治患者尤為重要，可盡早恢復尿控功能。(5)心理護理：在生物-心理-社會醫(yī)學模式下患者的治療體驗對康復至關重要。面對龐大器械圍繞患者，患者壓力大，術前盡早的宣教，消除患者及家屬焦慮、恐懼的心理。術后應給予耐心陪伴及交流，轉移注意力，緩解切口疼痛；給予鼓勵，樹立信心，使其早日康復出院[12]。

綜上所述，新興的達芬奇機器人輔助腹腔鏡泌尿系統(tǒng)手術是一項安全、可行的技術先進微創(chuàng)技術，安全性高，配合圍手術期個性化護理模式，可提升患者恢復速度，實現(xiàn)了早日康復出院。相信隨著手術樣本例數(shù)的進一步擴大，會進一步豐富護理實踐經(jīng)驗。