壓力控制通氣和小潮氣量肺保護通氣策略對ALI/ARDS患兒的肺動態順應性、氧合指數的影響

陳雨彬，唐會，黃玉婷，莫坤梅，張美霞

佛岡縣人民醫院兒科，廣東清遠511600

急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征(ALI/ARDS)是兒科中的一種危重急癥，若得不到及時處理極易出現多器官功能障礙綜合征(MODS)，從而進一步增加病死率，對患兒的生命安全有著嚴重威脅[1-2]。機械通氣是目前ALI/ARDS患兒治療過程中的重要手段，在改善患兒肺功能、提高預后中具有重要作用[3]。在傳統的機械通氣模式中，通常采用壓力控制通氣模式，但在治療期間容易出現呼吸機相關性肺損傷，致使病情加重。隨著臨床學者的不斷研究發現，通過給予小潮氣量進行機械通氣，在促進肺功能恢復的同時，也有助于減少相關并發癥的發生風險[4-5]。因此，本研究分別將壓力控制通氣和小潮氣量肺保護通氣策略應用于ALI/ARDS患兒的治療中，并觀察兩者對肺動態順應性、氧合指數的影響，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年10月至2021年2月佛岡縣人民醫院兒科重癥監護室接診的90例ALI/ARDS患兒的臨床資料。納入標準：①符合《諸福棠實用兒科學》[6]中ALI/ARDS的診斷標準，并通過相關實驗室檢查、影像學檢查確診；②急性起病，需接受機械通氣治療；③年齡≤6歲；④臨床資料完整。排除標準：①合并肺部感染、哮喘、肺大泡等肺部疾病者；②合并嚴重心臟基礎疾病、神經源性呼吸衰竭、免疫功能低下等疾病者；③合并肝、肺、腎、腦等重要器官功能障礙者；④射血分數低于40%，或合并心力衰竭癥狀者；⑤合并精神疾病。按照治療方式不同分組，其中45例在常規治療基礎上使用壓力控制通氣模式治療者納入對照組，45例在常規治療基礎上給予小潮氣量肺保護通氣策略治療者納入觀察組。兩組患兒的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經我院醫學倫理委員會批準實施。

表1 兩組患兒的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患兒的一般資料比較[±s，例(%)]

組別觀察組對照組χ2/t值P值例數45 45男25(55.56)23(51.11)女20(44.44)22(48.89)0.179 0.673年齡(歲)3.03±0.68 2.97±0.77 0.392 0.696體質量(kg)9.92±2.18 10.28±3.07 0.641 0.523支氣管肺炎20(44.44)21(46.67)毛細支氣管炎9(20.00)10(22.22)0.213 0.976手足口病7(15.56)6(13.33)其余9(20.00)8(17.78)性別 原發疾病

1.2 治療方法兩組患兒均給予常規治療措施，包括積極處理原發疾病、維持機體內環境穩定、保護臟器功能等。兩組患兒均采用德國西門子MAQUET型呼吸機《改為美國紐邦e360型呼吸機》進行機械通氣治療，對照組患兒使用壓力控制通氣模式治療，參數設置如下：潮氣量10～12 mL/kg，呼氣終末正壓(PEEP)為0 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)；觀察組患兒給予小潮氣量肺保護通氣策略治療，參數設置如下：潮氣量6～8 mL/kg，PEEP為5 cmH2O；其余參數兩組患兒設置相同，具體如下：吸入氧濃度(FiO2)為50%，呼吸比為1∶2，呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)維持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。兩組患兒撤機指征：當患兒臨床癥狀得到明顯緩解，可自主呼吸，血氣分析指標動脈血氧分壓(PaO2)＞60 mmHg，動脈二氧化氮分壓(PaCO2)＜50 mmHg時，下調呼吸機參數后，血氣分析指標結果仍維持正常，則可撤機。

1.3 觀察指標①一般治療情況：記錄兩組患兒機械通氣時間、ICU停留時間、住院時間以及病死率情況。②肺動態順應性：在機械通氣開始時(通氣前)、通氣后24 h、48 h時，記錄兩組患兒呼吸機上的肺動態順應性結果。③血氣分析、氧合指數：在通氣前、通氣后24 h時，采集橈動脈血檢測血氣分析指標PaO2、PaCO2的變化，儀器選擇丹麥雷度ABL90血氣分析儀，并計算氧合指數，公式為PaO2/FiO2。④并發癥：記錄兩組患兒機械通氣期間呼吸道感染、肺水腫、氣壓傷、高碳酸血癥的發生率。

1.4 統計學方法應用SPSS18.0軟件包進行數據統計學分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒的一般治療情況比較觀察組患兒的機械通氣時間、ICU停留時間、住院時間明顯短于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。觀察組患兒病死率為4.44%(2/45)，明顯低于對照組的17.78%(8/45)，差異有統計學意義(χ2=4.050，P＜0.05)。

表2 兩組患兒的一般治療情況比較(±s，d)

表2 兩組患兒的一般治療情況比較(±s，d)

組別觀察組對照組t值P值例數45 45機械通氣時間6.84±1.40 7.72±1.13 3.281 0.001 ICU停留時間8.57±1.65 10.38±1.44 5.544 0.001住院時間12.43±2.51 16.37±3.02 6.731 0.001

2.2兩組患兒通氣前后的肺動態順應性比較通氣后24 h、48 h兩組患兒的肺動態順應性明顯高于通氣前，且觀察組患兒通氣后24 h、48 h肺動態順應性明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患兒通氣前后不同時間點的肺動態順應性比較(±s，mL/cmH2O)

表3 兩組患兒通氣前后不同時間點的肺動態順應性比較(±s，mL/cmH2O)

注：與本組通氣前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數45 45通氣前2.33±0.50 2.28±0.73 0.379 0.706通氣后24 h 2.89±0.47a 2.61±0.52a 2.680 0.009通氣后48 h 3.06±0.51a 2.81±0.47a 2.418 0.018

2.3 兩組患兒通氣前后的血氣分析指標和氧合指數比較通氣后24 h，兩組患兒PaO2、氧合指數均明顯高于通氣前，PaCO2明顯低于通氣前，且觀察組患兒PaO2、氧合指數明顯高于對照組，PaCO2明顯比對照組低，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患兒通氣前后血氣分析指標和氧合指數比較(±s，mmHg)

表4 兩組患兒通氣前后血氣分析指標和氧合指數比較(±s，mmHg)

注：與本組通氣前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對照組χ2值P值例數45 45通氣前54.03±6.25 53.89±6.71 0.102 0.919通氣后24 h 101.23±9.43a 88.79±7.07a 7.080 0.001通氣前55.61±4.73 55.90±3.82 0.320 0.750通氣后24 h 40.03±3.71a 44.35±3.46a 5.712 0.001通氣前196.93±35.85 199.20±28.12 0.334 0.739通氣后24 h 259.23±17.91a 220.45±16.12a 10.796 0.001 PaO2 PaCO2 氧合指數

2.4 兩組患兒的并發癥比較兩組患兒的機械通氣期間并發癥總發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.090，P=0.764＞0.05)，見表5。

表5 兩組患兒的并發癥比較(例)

3 討論

ALI/ARDS是兒科ICU中較為棘手的疾病之一。該病的病因較為復雜，主要是由于各類嚴重損傷、感染等所致。其中ALI可致使患兒肺泡上皮細胞、肺毛細血管內皮細胞發生損傷，造成彌漫性肺間質和肺泡水腫等，從而降低患兒肺容量及肺順應性、通氣/血流比例失衡等。其臨床癥狀主要可表現為呼吸窘迫、進行性低氧血癥等，而當病情進展到嚴重階段時，則會發生ARDS，進一步影響患兒預后[7-8]。

臨床上針對ALI/ARDS的治療方案主要包括積極治療原發疾病、機械通氣、糾正缺氧、抗感染、維持機體內環境穩定等[9-10]。機械通氣是其中十分重要的治療環節，有效的機械通氣治療可早期改善患兒呼吸功能，但機械通氣作為一種有創性方式，在治療的同時也會有一定肺損傷風險。隨著學者們的不斷研究發現，在機械通氣過程中給予小潮氣量肺保護通氣策略，在積極改善氧合的同時，還可減少呼吸機相關性肺損傷等并發癥的發生率，從而對肺功能起到保護作用，改善患者預后[11-12]。相關實驗也證實，在ARDS患兒中使用小潮氣量通氣可進一步改善PaO2、氧合指數等，且未對患兒血液動力學產生不良影響，總體效果令人滿意[13]。

本研究結果顯示，使用小潮氣量通氣的患兒通氣后肺動態順應性、血氣分析指標、氧合指數的改善程度上明顯更為優異，且機械通氣時間、ICU停留時間、住院時間均明顯更短，病死率也明顯降低。通過分析是由于，在壓力控制通氣模式中，10～12 mL/kg的潮氣量較大，容易導致肺泡過度膨脹，且高水平或高容量的氣道壓力會對肺組織產生過度牽拉，致使血管內皮、肺泡上皮等部位出現機械性損傷，從而增加毛細血管通透性等，這一系列過程反而不利于患兒病情的恢復。而使用小潮氣量肺保護通氣策略在一定程度上可避免上述不良現象的發生，保持通氣穩定，為患兒提供更好的氧合，促進疾病恢復，積極降低病死率。凌萍等[14]研究也得出了相似結論。

本研究還顯示，兩組患兒機械通氣期間呼吸道感染、肺水腫、氣壓傷、高碳酸血癥的總發生率比較差異無統計學意義，小潮氣量肺保護通氣策略在減少并發癥發生率方面未體現出較好的優勢。徐莉等[15]研究也顯示，由于兒童的肺泡組織尚未完全發育成熟，小潮氣量通氣時，在肺泡和終末小呼吸道的周期性開閉過程的影響下，也容易造成肺泡擴張機械性損傷，難以完全避免呼吸道感染、氣壓傷等并發癥的發生。因此筆者認為，今后臨床上使用小潮氣量通氣期間，在確保療效的同時，也需警惕相關并發癥的發生風險，以期進一步提高治療安全性。但本研究也存在不足，例如樣本量過少、未能持續觀察更遠期的恢復情況等，今后也繼續開展更高質量的研究進一步驗證本結論。

綜上所述，小潮氣量肺保護通氣策略治療ALI/ARDS患兒療效明顯，可有效改善肺動態順應性、氧合指數，早期促進患兒病情恢復，降低病死率，值得應用推廣。