持續性血液濾過聯合烏司他丁對急性腎損傷患者病情狀況、血清miR-155、miR-21水平及短期預后的影響

王俊，朱海龍

長安醫院腎病科，陜西西安710016

急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)多繼發于心源性休克、重度心力衰竭、膿毒癥等疾病，癥狀表現為尿量減少、氮質血癥、電解質與液體平衡紊亂等，威脅患者生命安全[1]。有資料報道，我國2013年約有290萬AKI患者，死亡患者達70萬，治療費用達130億美元，已成為嚴重公共衛生問題[2]。持續性血液濾過為最常用連續性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)模式，可有效清除體內多于水分及毒素，減輕AKI患者臨床癥狀[3]。烏司他丁屬蛋白酶抑制劑，可起到清除自由基、降低炎性因子釋放量、穩定溶酶體膜、提升機體免疫功能等作用，被臨床廣泛應用于急性器官循環衰竭、胰腺炎等疾病治療中[4]。臨床研究證實，血液濾過聯合烏司他丁應用于重癥急性胰腺炎、膿毒癥患者可起到協同增效作用[5-6]。但該方案應用于AKI患者的有關研究尚較少，聯合治療能否增加患者臨床獲益仍有待進一步論證。本研究旨在分析持續性血液濾過聯合烏司他丁治療對AKI患者病情狀況、血清miR-155、miR-21水平及短期預后的影響，以期為臨床治療提供一定數據支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年12月至2018年12月長安醫院腎病科收治且符合以下納入和排除標準的AKI患者134例，依據隨機數表法分為觀察組和對照組各67例。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院倫理委員會同意，患者或其家屬知曉本研究治療方案，簽訂知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

組別觀察組對照組t/χ2值P值例數67 67年齡(歲)54.72±5.04 55.23±5.46 0.562 0.575體質量(kg)62.14±7.52 63.08±7.31 0.734 0.465男/女(例)36/31 38/29 0.121 0.728缺血性24(35.82)26(38.81)腎毒性藥物10(14.93)11(16.42)0.271 0.874敗血癥33(49.25)30(44.78)Ⅲ級33(49.25)35(52.24)Ⅱ級20(29.85)21(31.34)Ⅰ級14(20.90)11(16.42)0.465 0.642病因 急性腎損傷分級

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標準(1)符合《KDIGO急性腎損傷臨床實踐指南》[7]中AKI相關診斷標準，且經血液、尿液檢查證實；(2)具有血液凈化治療指征；(3)入組前未接受系統治療；(4)尿素氮(BUN)水平＞30 mmol/L或血肌酐(Scr)水平＞300 μmol/L；(5)水鈉潴留明顯，水電解質紊亂。

1.2.2 排除標準(1)合并腎血管炎、腎小球腎炎、間質性腎炎等腎臟疾病者；(2)合并血液系統疾病、精神系統疾病者；(3)合并惡性腫瘤、急慢性感染者；(4)肝功能嚴重異常者；(5)存在血液凈化治療禁忌證或對烏司他丁過敏者。

1.3 治療方法兩組患者均采取補液抗休克、機械通氣、營養支持、抗感染、保腎、積極治療原發病等常規對癥支持治療。對照組患者在此基礎上采取持續性血液濾過治療：應用貝朗公司CRRT機、Hemofilter HF1200聚礬膜血濾器(濾器表面積為1.25 m2)實施血液濾過，使置換液速度維持在3～5 L/h；先采取右側股靜脈置管、創建血管通路，使血流量維持在0.20～0.25 L/min，持續濾過時間為9～11 h/d。觀察組患者在此基礎上采取持續性血液濾過聯合烏司他丁(廣東天普生化醫藥股份有限公司，國藥準字H19990133)治療：烏司他丁10萬U加生理鹽水調配成50 mL混合液，靜滴，1 h內滴完，3次/d；持續性血液濾過治療方法與對照組一致。兩組均治療1周。

1.4 觀察指標與檢測方法(1)病情嚴重程度：于治療前、治療1周后以急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評價兩組患者的病情嚴重程度，包括急性生理指標(動脈血氧飽和度、心率、血壓等)、慢性健康狀況(運動反應、語言反應等)2個維度，總分范圍0～71分，得分越低病情程度越低。(2)血清實驗室指標：于治療前、治療1周后采集兩組患者4 mL晨起時空腹靜脈血樣，以離心機離心處理10 min左右(轉速為3 000 r/min，離心半徑為8 cm)，提取血清，-20℃環境中儲存待檢；以全自動生化分析儀(日立，7650)測定血清腎功能指標[血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)]水平；雙抗體夾心酶聯免疫吸附法檢測血清炎癥因子指標[白細胞介素-8(IL-8)、白細胞介素-1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)]水平，檢測試劑盒均購于北京晶美生物工程有限公司；應用實時熒光定量PCR儀(美國ABI，7500)以實時熒光定量PCR法測定血清miR-155、miR-21水平，以2-ΔΔct計算血清miR-155、miR-21相對表達量；相關操作均嚴格按儀器與試劑盒說明書由醫院專門檢測人員執行。(3)28 d病死率：治療后進行隨訪觀察，統計患者28 d病死率。

1.5 統計學方法應用SPSS21.0軟件進行數據統計學分析，計量資料經Kolmogorov-Smirnov(K-S)法檢驗符合正態分布，以均數±標準差(±s)表示，組間比較采取獨立樣本t檢驗，組內比較采取配對t檢驗；計數資料組間比較采取χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后的APACHEⅡ評分比較兩組患者均順利完成治療，治療期間無死亡病例。治療前兩組患者的APACHEⅡ評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)；治療1周后，兩組患者的APACHEⅡ評分較治療前降低，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的APACHEⅡ評分比較(±s，分)

表2 兩組患者治療前后的APACHEⅡ評分比較(±s，分)

組別觀察組對照組t值P值例數67 67治療前27.56±3.82 28.04±3.47 0.761 0.448治療1周后14.29±1.60 17.35±1.87 10.177＜0.05 t值26.227 22.198 P值＜0.05＜0.05

2.2 兩組患者治療前后的腎功能指標水平比較治療前兩組患者的血清Scr、BUN水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療1周后，兩組患者的血清Scr、BUN水平均較治療前降低，且觀察組明顯低于對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的腎功能指標水平比較(±s)

表3 兩組患者治療前后的腎功能指標水平比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數67 67治療前748.13±49.58 742.95±43.27 0.644 0.521治療1周后247.53±26.74a 284.86±31.62a 7.851＜0.05治療前36.49±5.13 35.02±4.25 1.806 0.073治療1周后17.68±3.12a 24.79±4.04a 11.401＜0.05 Scr(μmol/L) BUN(mmol/L)

2.3 兩組患者治療前后的炎癥因子水平比較治療前兩組患者的血清IL-8、IL-1β、TNF-α水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療1周后，兩組患者的血清IL-8、IL-1β、TNF-α水平較治療前降低，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后的炎癥因子水平比較(±s，ng/L)

表4 兩組患者治療前后的炎癥因子水平比較(±s，ng/L)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數67 67治療前297.81±28.15 305.20±22.64 1.675 0.096治療1周后118.33±16.76a 147.51±21.92a 8.656＜0.05治療前72.84±7.95 74.51±8.60 1.167 0.245治療1周后20.27±3.04a 36.84±4.79a 23.907＜0.05 IL-8 IL-1β治療前598.74±32.68 604.23±36.19 0.922 0.358治療1周后249.61±19.50a 287.25±24.13a 9.931＜0.05 TNF-α

2.4 兩組患者治療前后的血清miR-155、miR-21水平比較治療前兩組患者的血清miR-155、miR-21水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療1周后，兩組患者的血清miR-155、miR-21水平較治療前降低，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療前后的血清miR-155、miR-21水平比較(±s)

表5 兩組患者治療前后的血清miR-155、miR-21水平比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數67 67治療前1.79±0.34 1.85±0.28 1.115 0.267治療1周后0.47±0.09a 0.83±0.16a 16.052＜0.05治療前2.76±0.57 2.85±0.48 0.989 0.325治療1周后1.47±0.28a 1.96±0.39a 8.354＜0.05 miR-155 miR-21

2.5 兩組患者的28 d病死率比較經隨訪，無脫落病例。觀察組患者28 d病死17例，病死率為25.37%(17/67)；對 照 組28 d病 死28例，病 死 率 為41.79%(28/67)，觀察組病死率明顯低于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.048，P=0.044)。

3 討論

AKI為腎內科常見疾病，發病率與病死率均較高，予以患者及時合理治療對改善其預后具有積極意義。血液透析為AKI重要治療方法，應用普通血液透析雖對血液內中小分子毒素清除效果良好，但難以有效清除大分子毒素，患者中毒癥狀仍然存在，且常規血液透析會導致機體中水分與溶質于短時間內大量喪失，影響血流動力學穩定性，也可能增加多臟器損傷風險[8]。持續性血液濾過工作原理為模擬腎小球濾過功能，通過對流方式有效清除機體中多余水分與血液內毒素分子，且其清除水分及毒素過程屬等滲透濾過，有助于維持機體血流動力學穩定，防止電解質與體液于短時間大量丟失導致血流動力學異常[9]。

近期有研究報道，應用血液濾過聯合烏司他丁治療膿毒癥等疾病可顯著提升治療效果，改善患者預后[10-11]。本研究結果顯示，觀察組治療1周后APACHEⅡ評分與血清Scr、BUN水平低于對照組。表明應用持續性血液濾過聯合烏司他丁治療可減輕病情，提升腎功能。分析原因為，烏司他丁含有前a胰蛋白酶抑制劑與間a胰蛋白酶抑制劑，能通過與絲氨酸蛋白酶結合發揮抗毒性蛋白酶作用，保護細胞及組織，緩解全身性過度應激炎性反應，減輕炎性反應對機體組織器官造成的損害；同時，烏司他丁可通過提升機體腎小管、腎小球細胞膜穩定性，阻止炎癥介質釋放，減輕腎臟缺血再灌注損害，改善機體內循環[12]；此外，有研究報道，烏司他丁還可有效清除自由基，提升機體免疫功能，保護腎臟，減輕患者病情[13]。聯合應用烏司他丁、持續性血液濾過治療可增強體內毒素、炎癥介質清除效果，促進內環境穩定，控制腎損傷，起到協同增效作用促進患者疾病轉歸。

臨床研究認為，炎癥因子為造成腎功能損害重要介質，有效清除機體中異常釋放的炎癥介質有利于減輕患者病情，改善患者預后。IL-8、IL-1β、TNF-α均屬促炎癥反應因子，表達情況可靈敏反映機體炎癥反應狀況[14]。本研究顯示，治療1周后觀察組血清IL-8、IL-1β、TNF-α水平低于對照組。表明應用持續性血液濾過聯合烏司他丁治療可減輕機體炎癥反應。分析原因為，持續性血液濾過可清除機體中多余水分與血液內毒素分子，減輕體內炎癥狀態；烏司他丁也可起到抑制炎癥介質釋放，減輕全身性過度應激炎性反應的作用，兩者聯合可提升緩解炎癥作用有關。miR-155、miR-21表達與腎細胞凋亡、增殖具有密切關系，且可調節機體炎癥狀況，與AKI患者預后密切相關[15]。本研究中，觀察組治療1周后血清miR-155、miR-21水平低于對照組。表明應用持續性血液濾過聯合烏司他丁治療可降低miR-155、miR-21表達。推究原因可能與采用持續性血液濾過聯合烏司他丁治療能更有效穩定機體內環境，減輕腎細胞損傷有關。本研究還顯示，觀察組28 d病死率低于對照組。表明應用持續性血液濾過聯合烏司他丁治療可降低病死率，改善患者短期預后。分析原因與應用持續性血液濾過聯合烏司他丁治療可更有效控制患者病情，改善腎功能及機體炎癥反應，加速疾病轉歸有關。

綜上所述，聯合應用持續性血液濾過與烏司他丁治療AKI患者可減輕病情，提升腎功能，緩解機體炎癥反應，降低miR-155、miR-21表達及病死率，改善短期預后。但本研究樣本均源自一家醫院，且樣本總量少，仍有待將來多中心、大樣本研究實施進一步探討。