基層衛生醫療機構內部控制存在的問題及對策探討

景文霞

摘要：基層醫療機構是我國醫療衛生體系的重要組成部分。近年來，國家對基層醫療衛生機構公共衛生資金投入不斷加大，隨著衛生體制改革的深層次開展，越來越多的群眾選擇到基層衛生醫療機構就診治療，特別是醫療扶貧是國家精準扶貧的重要組成部分，這使得基層衛生醫療機構在醫療體系中的作用日益凸顯。由于基層衛生醫療機構內部控制水平關系到基本公共衛生資源、居民醫療保險、醫療扶貧等項目資金使用是否有效，因此其建立和實施內部控制制度、提高內控水平具有重要意義。本文闡述了基層醫療機構加強內控工作的重要意義，分析了我國基層衛生醫療機構內部控制中存在的共性問題，并有針對性的提出了解決對策，為基層醫療機構完善內控體系提供參考。

關鍵詞：基層醫療機構;內部控制

近年來，我國持續深化醫藥衛生體制改革，增加醫療資源，優化區域城鄉布局，加大了對醫療扶貧、大病救助、免費送藥、居民醫保等民生工程的財政投放力度，使日常疾病得以在基層解決，為人民健康提供了可靠保障。在新形勢下，基層醫療機構的作用日益彰顯。加強基層醫療機構內部控制，可以對公共衛生項目資金安全、防范舞弊、腐敗等方面進行監督，從而提升了衛生公共服務的社會效率和效果。

一、基層衛生機構加強內部控制的重要作用

（一）為單位經濟活動順利開展提供制度保證

基層衛生醫療機構是國家民生政策向廣大基層群眾實施落地的重要載體，因此基層醫療機構工作人員必須落實中央精神，恪守職業操守，遵紀守法，而內部控制就是通過制定制度、實施措施，為實現控制目標而對風險進行自我約束和規范的過程，為有關經濟活動的順利實施提供保證。

（二）合理保證單位財務信息的真實完整

財務信息是對單位經濟活動的客觀反映，包括預算草案、決算草案、預算執行情況報告，以及以其他形式報告的與單位經濟活動相關的、能以貨幣計量的信息。基層醫療機構擔負著重大公共衛生服務、基本醫療、居民醫保、醫療扶貧等服務項目，資金安全及有效使用決定著其提供公共服務的效果。基層醫療機構實施財務內部控制制度，可以對單位的財務流程、會計工作人員的崗位職責制定標準、規范和程序。因此，基層衛生醫療機構應加強財務內控，以為財務信息真實完整提供重要保證。

（三）有效防范舞弊和預防腐敗

基層衛生醫療機構在業務活動中掌握了大量的公共衛生資源，在進行公共衛生資源和資金分配的過程中，加強內部控制可以有效防范由于監督不力及各方利益驅使而導致的舞弊、貪污腐敗行為，避免損害廣大群眾利益，造成資源分配不公和浪費，因此加強內部控制可以有效防范舞弊和預防腐敗。

（四）合理保證公共資金安全，提高資金使用效率

基層醫療機構在運行過程中，存在著資產配置不合理、資產損失浪費、使用效率低下等問題，例如醫療衛生機構有公共衛生資金、精準醫療扶貧資金、居民醫保資金以及重大項目衛生資金等大量財政專項資金存留，在資金使用上，要求對衛生服務項目的質量、工作量進行考核;對衛生服務項目的成本耗材進行精確核算;對項目人員支出進行績效考核，以提升項目資金的使用效率和項目服務效果。因此，良好的內部控制，可以為資產安全和有效使用提供保障。

（五）提高公共服務的效率和效果

基層醫療衛生機構的職責是有效提供醫療公共服務，服務廣大基層群眾，如每年定期為社區進行體檢，完善健康檔案等。通過加強內部控制，可以按照年初編制的公共衛生經費使用預算表合理分配資金，按照工作進度使用項目資金，按照支出標準和范圍分配項目資金，確保支出程序真實完整;使其能夠建立健全內部管理和人員績效考核分配制度，根據工作量和分配標準合理向個人分配績效補貼，完善發放程序，體現公共衛生基金的激勵作用;可以加強公共衛生專業人員與財務人員之間的協調溝通，讓他們參與公共衛生項目的資金管理，讓財務人員了解項目的具體實施情況，了解相關的財務管理制度，從而保證資金的使用合規合理，做到專款專用。因此，建立和實施內部控制可以提高基層醫療衛生機構的內部管理質量，提升醫療公共服務水平，提高服務效率和效果。

二、基層衛生醫療機構內部控制存在的問題

（一）內部控制組織建設不完善

按照內部控制的有關規定，單位負責人對本單位內部控制的建立和有效實施負責。醫療機構特別是基層醫療機構的主要領導只重視醫療服務，對內部控制的重視程度較低。大部分都是把工作交給分管財務后勤的副職，內控建設的人力物力支持嚴重不足，直接影響了內控的落實。主要表現為：一是主要負責人不理解內部控制制度對基層醫療機構經營發展的促進作用，認為內部控制制度限制性更強，制約了其權力的行使，降低了工作效率，從而抵制內部控制建設。二是基層醫療機構部門和科室工作人員認為內控制度執行繁瑣，存在認識誤區。認為內部控制制度只是財務內部控制，是財務部門的工作，與自身業務無關，使得基層醫療機構的內部控制制度流于形式。

（二）內部控制體系建設不完善

內部控制在我國企業中應用較為廣泛，但目前醫院特別是基層醫療機構對于內控體系的建設還處于初級階段，存在內控體系不健全、缺乏科學性和專業性的問題。內控制度的實施不僅要全員、全程、全面覆蓋，還要重點突出。例如，對單位的“三重一大”事項，必須進行集體決策和領導班子集體聯簽，單位負責人不得自行直接決定;制定的內控制度要精準適應基層醫療機構的實際業務發展情況;要結合單位的人員規模大小制定相應的內部控制體系等。目前，我國基層醫療機構的內部控制未體現出內控的全面性、重要性、制衡性與成本效益原則，特別是在適應原則上欠缺，也無法滿足重要性原則。

（三）內控機構的獨立性得不到保證

根據有關規定，內控部門應在主要領導直接分管下實施工作，直接對單位領導負責。但目前，大部分基層醫療機構的內控部門設在財務科，由財務人員兼任。由于財務科是基層醫療機構經濟運行過程中的核心執行部門，而內控機構是監督部門，二者合而為一，不符合內部控制不相容職務相互制衡的原則，導致內部控制機構的獨立性得不到保證，起不到應有的監督作用。

（四）實物資產內部控制制度缺失

第一，部分基層衛生機構對固定資產未實行實地盤點，或未做到每年至少盤點一次，僅以年度會計事務所固定資產審計出具的明細表替代，造成部分資產存在賬實不符現象。第二，部分單位沒有按規定設置卡片賬、科室之間設備轉移無記錄，科室間借用資產無借用手續，設備借用隨意性大，科室分科或合并后，資產未及時進行實地盤點，此外，還存在大額待報廢資產虛掛在賬的問題。第三，其他材料是介于固定資產與藥品衛生材料之間的間接為醫院醫療提供服務的材料，一般包含印刷品、被服用品、五金材料等。由于其他材料相對于藥品衛生材料來說金額小且不直接用于臨床醫療工作，容易被忽視，造成部分單位其他材料庫未建立盤點制度，與財務對賬不及時，賬實不符;未按月登記出庫明細賬，不能真實反映其他材料每月結存情況;部分單位雖設立了小物資管理系統，但物資管理人員并未落實啟用。例如門診病歷管理，有些單位的收款領用后不入賬，月末不盤點，上繳財務資金隨意，形成賬外賬，不利于內控監管，容易形成管理漏洞;再如小五金材料一般用于單位修理各科室用水、暖氣管道及門窗修理等零星工程，采購頻繁，往往于年底一次結賬，由于領用環節缺失造成賬實不符，內部控制措施無法有效實施。

（五）對公共醫療資源使用的內部控制效果較差

基層醫療機構在業務運行中涉及大量的公共資金，包括社區公共衛生服務項目資金、醫改資金、居民醫療保險資金、精準醫療扶貧資金等，這些資金使用的效率和效果直接影響基層衛生醫療機構所提供的公共衛生服務職責的履行情況。在運行中，由于內控制度中的疏漏，導致部分醫療機構以減免醫療費用等方式吸引患者住院、住院病人掛床等現象，借以套取醫保資金;公共衛生服務出現虛報業務工作量、增大費用支出口徑問題;精準醫療扶貧資金出現虛列支出費用現象。

三、完善基層衛生醫療機構內部控制的具體對策

（一）強化內部控制的組織建設

根據內控全面性原則，單位的所有相關工作人員包括單位負責人都要參與內部控制建設工作。基層醫療機構領導應當認識到內控對單位經濟運行管理的促進作用，對本單位內部組織建設采取積極支持的態度，并直接參與內部控制建設的全過程，提供必要的人力、物力支持，保證內部控制建設組織建設和內部控制的有效實施，從而保證各項業務的健康順利運行;通過內控培訓、專業知識講座等方式，提升領導層、科室、職工貫徹執行內控制度的自覺性。通過外部監督，上級主管部門應加強對基層醫療機構的內部審計，把內部控制列入年度負責人的績效考核范圍;同時根據內控全面性原則，對單位職工加強職業道德教育，進行內部控制知識培訓，提升其整體素質，以使每個職工均能發揮主觀能動性，自覺參與到內控過程中來。

（二）完善內部控制體系建設

首先，應梳理單位各類經濟活動的業務流程，組織相關專業人員對本單位的預算業務、收支業務、政府采購業務、資產管理、建設項目管理、合同管理等經濟業務進行研究，制定相應的內部控制體系，其中既包括單位層面的組織機構設置，如財務部門與內控部門之間的業務制衡與合作關系，也包括業務層面本身的各項業務流程，要明確各項醫療衛生業務的目標、范圍和內容。

其次，系統分析經濟活動風險，在明確本單位的各個業務范圍和業務環節后，進一步對本單位經濟活動中面臨的各種風險點進行分析，從業務環節角度評估特定風險，找出可能造成單位經濟利益流出的風險點，選擇風險應對策略，據此健全本單位各項內部管理制度。

最后，必要時可以聘請外部管理咨詢公司，也可以委托第三方對內部控制體現建設進行設計，以保證其專業性、科學性。

（三）強化內部控制人員的獨立性

基層醫療機構內部控制部門的職責主要是監督單位的經濟運行及資金安全，因此，其必須具有獨立性、權威性，才能有效履行其職責。根據內控準則，內控部門負責人應直接受單位主要負責人領導，任何業務部門必須接受內控監督，這樣才能對內部控制制度的執行過程進行有效監控，及時發現經營運行管理的風險點并進行有效控制，最大限度的保證資金資產安全。

（四）完善實物資產內控制度

首先，應結合基層醫療機構實物管理特點，對國有資產的采購、發出、轉移、盤點等流程進行細化，同時結合預算管理、內控管理等方面的具體規定，有效落實醫院國有資產管理;其次，固定資產應由專門的資產管理人員負責;要落實資產使用人在資產管理中的責任，對于固定資產按規定建立科室卡片賬，卡片賬上明確記錄資產使用科室、購買日期、數量、金額、責任人等內容;定期清查盤點資產，盤點時財務人員要參與，以實施事前、事中、事后全過程監督，定期對賬，發現賬實不符的，應及時查明原因追究責任;對長期閑置或報廢待處置資產應按核銷程序上報主管部門和國有資產部門，及時進行賬務處理;建立資產信息管理系統，做好資產的統計、報告、分析工作，實現對資產的動態管理;三是積極開展基層醫療機構的內部審計，對資產管理實施有效的內部監督;四是積極探索將國有資產管理納入信息化管理程序，對國有資產信息進行二維碼處理后輸入信息系統，以節省人力物力，在條件允許的情況下，爭取對國有資產實施全過程智能動態管理;五是形成良好的實物資產跟蹤管理機制、問責機制，出現問題要追究當事人的責任，從而形成完善的監管體系。

（五）加強內控，提高醫療衛生資源的使用效率及公共資金安全意識

首先，對基層醫療機構內控部門工作人員進行公共資金和醫療衛生資源方面的業務知識培訓，業務部門和內控部門要經常溝通，實現產融結合。其次，基層醫療機構要明確各部門、各部門崗位及相關工作人員的分工和職責，對相關部門和崗位的內控結果進行評價，并據此給予相應的獎懲，形成完善的內部執行機制。加強內部監督。對于設有內部審計部門或專職內部審計崗位的單位，可以指定內部審計部門作為內部監督主體，內部紀檢監察部門也可以發揮內部監督作用;基層衛生醫療機構應當實行財務人員、內部控制人員、內部審計人員等內部控制關鍵崗位人員輪崗制度，明確輪崗周期。不具備輪崗條件的單位，應當采取專項審計等替代性管控措施，提升上述關鍵崗位人員的職業道德和專業勝任能力。同時，要加強對基層衛生醫療機構人員的公共資金安全法律意識教育，不斷提高政治敏感性和業務能力。最后，加強外部監管，區衛生健康局應將影響醫療衛生資源使用效率和公共資金安全的內部控制措施作為重點審計內容，對基層醫療機構內部控制存在的問題提出有針對性的審計意見和建議，督促單位進行整改。

四、結束語

隨著國家對醫療體制改革的不斷深入，基層醫療衛生機構應不斷健全、完善內控控制體系，從而為廣大基層群眾提供更加優質的醫療服務。隨著我國經濟的快速發展，醫療衛生事業也發展迅速，內部控制體系已成為基層醫療衛生機構經濟運行管理中不可或缺的重要組成部分，對于提高公共衛生服務的效率和提升社會效益起到了重要的作用。

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