推進家庭醫生簽約服務的對策思考

劉鵬 高平堂

〔摘要〕推進家庭醫生簽約服務，是實施健康中國戰略的重要舉措。從各地的實踐來看，我國家庭醫生簽約服務存在宣傳力度不夠、醫療信息資源共享不足、一些配套政策滯后、經費保障和激勵機制缺乏、醫生隊伍不強、個性化服務能力弱等問題。對此，要通過加大家庭醫生簽約服務的宣傳力度，完善家庭醫生簽約服務的醫療政策和配套制度，強化家庭醫生簽約服務的資金保障和管理，加強家庭醫生簽約服務信息服務平臺建設，加強家庭醫生簽約服務的醫務隊伍建設等途徑，推進家庭醫生簽約服務發展，從而更好地造福廣大人民群眾。

〔關鍵詞〕家庭醫生；簽約服務；資金保障；平臺建設

〔中圖分類號〕R197.1〔文獻標識碼〕A〔文章編號〕2096-8442（2021）02-0081-04

推進家庭醫生簽約服務，是實施健康中國戰略的重要舉措，對促進醫療衛生工作重心下移、資源下沉、實現人人享有基本醫療衛生服務目標具有積極意義。新時代要全方位調動家庭簽約醫生和居民的積極性，提升家庭醫生簽約服務水平和覆蓋面，把家庭醫生簽約服務這項民生實事做實做好。

一、家庭醫生簽約服務的內涵及重要性

家庭醫生是結合時代發展要求和我國實際情況對醫務工作者新提出的概念。它與傳統醫生相比，最大的不同之處是全面和全程。具體來講，所謂全面就是指家庭醫生要為簽約家庭提供線上線下相結合的咨詢和指導，免費為簽約家庭成員建立健康檔案；所謂全程就是指家庭醫生要對家庭成員進行全程的健康追蹤和康復治療。家庭醫生承擔著普及醫學相關方面知識的責任，需要擁有更好的專業知識和專業技能，同時兼具預防、醫療、保健、康復等多個方面的知識，而且還需要有語言表達、人際溝通、綜合協調方面的服務能力。

家庭醫生簽約服務為每一個家庭提供一系列比較優質的家門口醫療服務，為保障和改善城鄉居民健康提供了重要條件，能夠有效地提高和改善基層醫療衛生服務水平，是國家基本公共衛生服務工作的重要載體，是建立全科醫生制度、分級診療制度的突破口。家庭醫生作為政府推動分級診療、緩解“看病難”的關鍵一環，在引導患者回流基層、改善就醫環境、平衡醫療資源等方面都發揮著“健康守門人”作用。正因為如此，人們常將家庭醫生定位為新時代的健康咨詢和管理者，即全科醫生。

二、家庭醫生簽約服務存在的問題

近年來，通過開展家庭醫生簽約服務，基層的醫療水平和居民的健康管理水平都有顯著的提升。但是隨著簽約量的不斷增加，家庭醫生所面臨的諸多問題也日益凸顯。從各地的實踐來看，我國家庭醫生簽約服務存在的問題主要有以下四個方面。

（一）居民的知曉率低

目前對家庭醫生簽約服務宣傳力度不夠，沒有突出已簽約與未簽約的區別。大部分居民對家庭醫生的認識不足，不理解家庭醫生簽約服務的理念、服務內容、服務形式、簽約流程，也感受不到簽約家庭醫生后帶來的實實在在的益處。

（二）信息化平臺建設滯后

家庭醫生簽約不能停留在紙面上，必須信息化先行，讓所有簽約對象的資料都能上網，這樣才能形成真實有效的簽約。但簽約服務公共信息平臺建設的滯后，導致醫療信息資源共享難以實現。

（三）配套政策不完善

醫保政策對于社區醫療機構傾斜力度不大，由此導致了居民很少選擇到社區醫院就診。醫保對于家庭醫生的簽約服務沒有相應的體制機制保障，導致其積極性不高。

（四）家庭醫生服務能力不強

家庭醫生服務團隊的醫療水平與全科醫生的要求有很大差距，在服務能力方面還不能夠達到全科醫生的水平，達不到國家提出的擁有預防、保健、醫療相結合的系統性本領的要求，這也就不難理解居民對家庭醫生信任感低，導致居民簽約積極性比較低。

三、完善家庭醫生簽約服務的對策建議

如何提供比較優質高水平的服務，是家庭醫生簽約最主要的難點和重點。就當下的具體情況來說，我國家庭醫生簽約式服務還屬于初級階段，真正落實到每家每戶，真正走入家庭，還有很長的路要走，為此，家庭醫生簽約服務要以做細做實為目標，多措并舉促進服務提質增效。

（一）加大家庭醫生簽約服務的宣傳力度

以讓基層居民熟悉家庭醫生簽約服務為出發點和落腳點，對家庭醫生簽約服務開展多層次、多形式、多角度的宣傳，讓廣大居民熟悉家庭醫生簽約服務的好處，提升家庭醫生的社會影響力和關注度，為推動家庭醫生簽約服務工作營造良好的輿論氛圍。

第一，創新宣傳形式，鞏固宣傳陣地。要利用廣播電視、網站、微信等多種媒體開展宣傳工作，統一印制以宣傳家庭醫生服務理念、服務內容、服務流程和服務形式為主題的宣傳單，并分發到城鄉居民手中，通過懸掛橫幅、張貼標語、展出宣傳展板等形式，宣傳簽約服務內容，并通過家庭醫生聯系卡、健康積分服務等方式，提高廣大居民的知曉率和參與度，增強廣大居民簽約的積極性。開展家庭醫生簽約服務要以簽約居民需求為導向，以健康管理為抓手，穩定簽約數量，豐富簽約內涵，提升履約質量，增強簽約居民的獲得感。

第二，積極塑造家庭醫生“健康守門人”的良好職業形象。要大力弘揚廣大基層醫生扎根基層、服務群眾，努力守護居民健康，當好居民“健康守門人”的奉獻精神。要挖掘本地本單位技術精湛、醫德高尚、表現突出、廣受群眾好評的優秀家庭醫生及其團隊和簽約居民之間的感人故事和先進事跡。要組織開展“優秀家庭醫生”評選活動，積極樹立一批醫德高尚、愛崗敬業、扎根基層、創新爭優、有較高居民認可度、公信度的家庭醫生典型，在全社會營造有利于家庭醫生簽約服務的輿論氛圍。

第三，集中開展家庭醫生宣傳月“五進”活動。要充分利用“5.19世界家庭醫生日”活動契機，集中組織開展家庭醫生簽約服務宣傳“進機關、進企業、進學校、進市場、進社區”活動，廣泛宣傳家庭醫生政策，精準解讀政策紅利。基層黨支部要鼓勵每名黨員和積極分子主動做醫生簽約服務政策宣傳員，讓人人知曉家庭醫生，人人樹立起“有病先找家庭醫生”的意識。

（二）完善家庭醫生簽約服務的配套制度

第一，醫保政策要更多地支持家庭醫生簽約服務。基本公共衛生服務占據了家庭醫生服務的主要內容，這就需要醫保政策開拓性地將一部分具體服務內容納入進來，制定簽約居民在家庭醫生處就醫和經過家庭醫生轉診至醫院住院的可享受更多的基本醫療保險報銷政策。

第二，利用政策引導居民合理就醫。增強簽約服務的吸引力和有效性，使政策覆蓋到預約、就醫、轉診、用藥、醫保等全鏈條上，做到在基層首診便捷、向上級轉診暢通、出院后康復服務貼心，總體醫療費用的支出還能夠大幅下降，這是建立健全政策的關鍵目標。如在就醫方面，主動完善服務模式，為簽約居民提供全程服務、上門服務、預約服務等多種服務形式。

第三，建立家庭醫生簽約服務項目庫。要根據各類重點人群常見健康問題，組織專家認真梳理一些適宜在基層開展的醫療衛生項目，供簽約居民自主選擇。研究制定家庭醫生上門服務規范，更好地適應行動不便、確有需要人群的健康服務需求。

第四，推進醫療聯合體相關政策的落實。家庭醫生服務履約過程中可能存在合同風險。如履約主體、費用結算問題及轉診中醫患責任的區分和承擔等。特別是針對轉診中醫療質量銜接問題，要在醫療聯合體內各成員醫院間形成真正的責任共同體和利益共同體，并逐漸加強醫聯體內基層醫療體系建設，促進醫療資源在醫聯體內的合理流動。

第五，健全家庭醫生責任保險制度。在傳統坐診形式的醫患溝通模式下，尚有“醫鬧”現象破壞正常醫療秩序、惡化醫療環境。改變傳統就醫方式，對于醫務人員來講，既有工作量的劇增，也有風險增加的隱患。因此，可以與社會保險機構合作，量身定做面向醫生的責任保險，使得一旦發生醫療糾紛，在解決問題的賠付方面也可以更加客觀、合理。

（三）健全家庭醫生簽約服務的經費保障機制和激勵機制

第一，以強基層為根本，適度增加中央和地方財政對基層衛生健康的投入力度，完善基層醫療衛生資源。要設立家庭醫生簽約服務財政專項資金，增加基層醫療衛生資源，特別是醫療器械，基礎藥物的種類和數量，來滿足居民的需求。

第二，合理確定簽約服務費。認真貫徹落實《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》中提出的“家庭醫生團隊為居民提供約定的簽約服務，根據簽約服務人數按年收取簽約服務費，由醫保基金、基本公共衛生服務經費和簽約居民付費等分擔”，“簽約服務中的基本公共衛生服務項目費用從基本公共衛生服務專項經費中列支”〔1〕。

第三，健全簽約服務績效考核和激勵機制。合理確定基層醫療衛生機構績效工資總量和水平，根據有效簽約評估后的服務人口、服務質量和群眾滿意度測評情況，對家庭醫生服務團隊進行獎勵，激發家庭醫生服務團隊的工作積極性。基層醫療衛生機構的收支結余部分可按規定提取獎勵基金，鼓勵多勞多得、優績優酬。簽約服務補償要向老年人和慢性病失能者等重點人群傾斜，適當提高補償經費比例用于簽約責任醫生和團隊的勞務報酬，不納入個人績效工資和其他應得的獎補經費總額。建立以工作量、服務質量、居民滿意度、社區首診率、雙向轉診到位率、居民健康水平提高情況等為主的科學考評體系，新農合對合規的履約項目費用和真實有效的簽約服務包按相關規定給予報銷，同時要加強督導檢查考核，實行定期督查與不定期督查相結合，對工作不力、履約不實、服務不到位的家庭醫生團隊取消其簽約資格，考核結果與經費撥付以及團隊、個人績效分配掛鉤，提高簽約家庭醫生的積極性。

（四）加強家庭醫生簽約服務信息服務平臺建設

充分發揮信息化技術在家庭醫生簽約服務中的重要作用。信息化體現的是數據融合，將碎片化、平常看來毫無關聯的數據整合起來，通過科學分析后，可以產生巨大效力。比如，各級醫院的信息互通，可以讓居民在家門口的醫院享受到全國大醫院的優質醫療服務；居民健康檔案的電子化，可以讓醫務工作者省去多次重復建檔所消耗掉的時間和精力，將電子檔案數據聯通，形成動態的管理閉環，對相關數據進行動態充實調整，從而大大提高居民健康檔案的可利用率和利用效果。

第一，打造信息共享服務平臺。依托網站、手機客戶端、微信、微博等新媒體，實現居民健康檔案的網絡化管理，并逐步實現各級醫療衛生機構間的互聯互通。實現家庭醫生與醫療機構醫療信息的共享，方便群眾掛號、轉診，才能提升家庭醫生簽約服務滿意度。“要積極了解、借鑒其它省、市在信息化建設方面的先進經驗，加強我省各地家庭醫生簽約服務信息化平臺建設和移動端應用開發，逐步實現在線簽約、在線預約、在線咨詢、健康管理、檢查檢驗結果查詢、遠程會診、預約轉診，簽約服務質量監測、信息統計、績效考核等功能，為簽約居民、家庭醫生、上級醫生和管理部門搭建起服務平臺、互動平臺和管理平臺，提高簽約服務效率和管理效率。”〔2〕

第二，打造家庭醫生簽約服務平臺。簽約服務平臺要與電子健康檔案、區域診療、預約、轉診等系統相銜接，逐步實現對服務對象的就醫、健康管理等主要健康信息的自動收集和實時更新。開發家庭醫生簽約服務手機小程序或者APP，實現掛號、就診、繳費、查看報告、轉診醫療等全方位的服務。同時，還可以實現在線就診和專家遠程就診等服務，這樣就大大方便了家庭醫生和患者的密切聯系。要根據不同使用群體設置簽約居民手機APP、家庭醫生手機APP和家庭醫生簽約服務管理系統PC端等端口，開展在線簽約、在線服務、在線咨詢、在線查詢、在線評價、信息推送，實現家庭醫生與簽約對象的雙向互動，從而不斷提高家庭醫生服務的便捷性和時效性。

第三，完善按服務量即時結算系統。要通過與銀行、支付寶、微信等第三方支付平臺合作，實現診間支付，確保服務真實到位，推動基層醫務人員履約積極性。推動智醫助理與家庭醫生簽約服務工作有機結合。智醫助理是一套人工智能輔助診療系統，用于輔助基層全科醫生每天完成大量的診療工作，這一系統的推廣使用能讓人工智能醫療技術普惠居民，推動家庭醫生簽約服務工作提質增效。

（五）加強家庭醫生隊伍建設

第一，加大全科醫生規范化培養力度。要加大全科專業為重點的住院醫師規范化培訓、全科醫生轉崗培訓、訂單定向醫學生免費培養力度，鼓勵高水平醫院定期為基層醫院提供業務技術的指導，同時鼓勵家庭醫生到高水平醫院進行臨床學習，進一步提高業務水平。

第二，加強家庭醫生簽約團隊建設。隨著國家對于家庭醫生服務工作的重視，全國各地家庭醫生團隊在快速成長和成熟。家庭醫生簽約服務團隊的服務內容覆蓋全方位全生命周期的健康服務，包括建立健康檔案、優先預約就診等個性化服務。比如，山西省廣泛推行了“1名縣級醫院醫生+1名鄉醫+1名村醫+若干其他成員”的“1+1+1+X”團隊服務模式，基于不同人群的健康狀況，實行“定制式”分類管理。服務團隊采用門診、下鄉義診、上門隨訪等方式積極履約，實現了縣鄉村三級醫療資源有效聯動，取得了良好的社會效果〔3〕。提升優質服務能力，提高簽約服務信任度、滿意度，都需要家庭醫生團隊成員不斷地再學習、再提高。目前加強家庭醫生專業技能、服務理念、溝通技巧等方面的培訓勢在必行。

第三，加強個性化健康服務。目前，多數地區在設計家庭醫生簽約服務具體協議的過程中，服務內容涵蓋范圍大同小異，基本集中在建立健康檔案、免費健康咨詢、進行健康體檢等方面。而這些相關內容，在基本醫療服務和公共衛生服務當中都有所涵蓋，因此對居民簽約的吸引力不大。個性化健康需求服務是家庭醫生制度開展達到更高層次的體現。家庭醫生簽約后，服務內容也必須個性化，不能千篇一律，應探索個性簽約服務模式，落實家庭醫生簽約個性化菜單服務，聚焦重點人群、重點家庭，做到精準簽約、精準建檔立卡、精準服務到人，簡化服務流程，優化服務流程。總之，家庭醫生簽約服務要以做細做實為目標，把功夫下在注重服務提質增效上，力爭簽約一戶、做實一戶、鞏固一戶、成功一戶。

家庭醫生簽約服務是新形勢下保障和維護群眾健康的重要途徑，是國家實施的一項便民惠民的民生實事，更是不斷提高居民健康水平的大好事。各級黨委和政府要本著以人為本的執政理念，著力推進家庭醫生簽約服務發展，切實貫徹落實好習近平總書記提出的“將健康融入所有政策”的指示，造福廣大人民群眾。

〔參考文獻〕

〔1〕衛生計生委解讀《關于印發推進家庭醫生簽約服務的指導意見的通知》〔EB/OL〕.http：//www.gov.cn/xinwen/20 16-06/06/content_5079984.htm.

〔2〕郭麗菲.山西省政協委員提案聚焦家庭醫生簽約服務〔EB/OL〕.https：//www.sohu.com/a/291924562_120047310.

〔3〕劉鑫炎.縣鄉村醫生組團服務惠老鄉〔N〕.人民日報，2020-12-14（13）.

責任編輯曉晨