肝介入栓塞與開腹手術治療Ⅲ、Ⅳ級肝外傷后肝功能恢復情況比較

陳俊 田甜 江慧珍 許望

近年來調查顯示，肝外傷發病率有上升趨勢，并發癥和病死率均較高[1]。長期以來，開腹手術作為肝外傷主要術式，一直被臨床沿用[2]。但開腹手術創傷大，對肝功能損傷較大，且手術操作可能破壞機體凝血功能，增加術后出血和感染風險[3]。尤其是Ⅲ、Ⅳ級肝外傷患者，開腹手術術后肝臟儲備降低，患者術后康復時間較長，生活質量差[4]。本研究收集82例Ⅲ、Ⅳ級肝外傷患者，對比開腹手術與介入栓塞兩種療法的臨床效果，觀察其對術后肝功能恢復的影響。報道如下。

資料與方法

一、研究對象和納入、排除標準

研究對象為2017年5月至2020年11月文昌市人民醫院82例Ⅲ、Ⅳ級肝外傷患者。納入標準：①經CT檢查，肝外傷診斷參照AAST分級標準中Ⅲ級和Ⅳ級[5]；②臨床病例資料完整；③均為閉合性肝外傷。排除標準：①合并有肝癌或其他惡性腫瘤者；②有肝手術病史者；③有嚴重心肺基礎疾病者。

二、手術方法

觀察組 ①術前準備：術前連接心電監護，完成床邊彩超，建立靜脈通道，給予抗休克、擴容干預治療，待血流動力學穩定；②穿刺和栓塞：局麻成功后以seldinger法在右側股動脈穿刺，將導管置于腹腔干動脈處，采用碘佛醇行DSA造影，6 mL/s，記錄肝總動脈出血情況，再將導管置入肝固有動脈，觀察記錄動脈期、門靜脈期肝動脈損傷部位，確定血管損傷情況。依據DSA造影結果進行栓塞，栓塞材料選用α-氰丙烯酸酯、明膠海綿及聚乙烯醇，栓塞后0.5 h再次行DSA，復查止血效果滿意后，壓迫穿刺點包扎。

對照組 術前準備同觀察組，全麻起效后在腹上區做反L型切口，探查腹腔，采用Pringle法止血，對于單純裂傷給予裂傷縫合；對于有血腫者及時清除血腫，必要時結扎血管；有大出血或有肝固有動脈破損時應及時行肝動脈結扎或修補術。

兩組患者術后均臥床，常規心電監護，給予抗生素3～5 d預防感染。記錄手術基本情況和術后并發癥發生率，分別在術前、術后1 d、術后3 d及術后5 d時各取靜脈血5 mL。采用全自動血液生化分析儀檢測肝功能指標。

三、統計學方法

結 果

一、兩組患者一般資料比較

82例患者中40例行肝介入栓塞術，為觀察組。另42例行常規開腹手術，為對照組。兩組患者一般資料差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料

二、治療結果

觀察組行肝介入栓塞均獲得成功，無死亡病例。對照組42例患者中單純裂傷縫合11例次，清除血腫16例次，肝固有動脈結扎28例次，清創性肝切除18例次，肝血管修補4例次，2例死亡。

三、兩組手術情況

排除死亡病例后，觀察組手術時間、術后住院時間及術中出血量均低于對照組，且差異均有統計學意義(P<0.01)，見表2。

表2 兩組手術基本情況()

四、兩組術后肝功能比較

觀察組術后各時點AST、ALT、TBil及GGT均低于對照組(t=2.543、3.336、4.312、2.922、4.920、3.499、4.542、3.495、6.068、4.216、4.214、3.969，均P<0.05)，見表3。

五、術后并發癥

觀察組術后腹腔出血、肝膿腫發生率均低于對照組(均P<0.05)。對于腹腔出血和胸腔積液者給予保守藥物治療后，出血逐漸控制。術后感染者，給予廣譜抗生素治療干預，待藥物敏感試驗后給予針對性抗生素干預3～5 d。5例肝膿腫患者中2例行肝膿腫穿刺引流加抗感染治療，余3例單純給予抗感染治療，3例膽汁漏患者均在超聲引導下穿刺引流，干預后逐漸好轉。

討 論

隨著交通事故頻發，肝外傷發生率逐漸上升[6]。肝外傷治療關鍵在于盡早止血，控制病情。目前，有關肝外傷手術治療方法繁多，但國內對肝外傷治療缺乏統一標準。有研究顯示，手術操作多需游離肝臟相關韌帶，增加術后感染風險，嚴重者可引起敗血癥和繼發性出血等不良后果[7]。另外，常規開腹手術不僅手術創傷大，常規視野下難以明確出血部位，給治療增加困難[8]。Li等[9]認為常規開腹手術在肝外傷中具有一定盲目性。血管介入治療是隨著影像技術進步而誕生的新型治療方案，介入治療也已廣泛用于冠心病、顱內腦血管疾病[10]。

表3 兩組術后肝功能指標水平

表4 兩組術后并發癥比較[例(%)]

本研究發現介入栓塞療法用于肝外傷患者，手術時間和術后住院時間較傳統手術顯著縮短，與陳劍偉等[11]報道一致。介入栓塞利用DSA造影結果，可獲得準確的肝破裂血管部位，能精確進行肝血管修補，減少對肝臟正常組織結構的損傷，保護肝功能，縮短術后恢復時間。肝外傷患者行介入栓塞后并不影響肝臟血供，肝臟仍可經門靜脈、胃十二指腸動脈等供血，避免肝缺血壞死[12]，這對于保護肝功能具有重要意義。本研究術后隨訪發現兩組患者術后1周內AST、ALT、TBil及GGT水平差異顯著，提示介入栓塞治療有助于保護肝功能，促進患者術后早期康復。

術后并發癥是影響肝外傷術后康復效果和預后的主要因素。有學者發現部分肝外傷患者術后可能因肝膿腫等嚴重并發癥導致肝組織局部壞死，甚至肝衰竭[13]。這不僅影響治療效果，還因此而延遲住院時間，增加醫療成本。肝膿腫和膽汁漏臨床較為常見，術后應嚴密監測，做到早發現、早干預。此外，對于術后疼痛和消化道癥狀，也應根據病情給予相應干預，以促進患者術后早期康復。介入栓塞治療雖安全性較高，有助于保護肝功能，但臨床應注意掌握其適應證，對于既往有彌散性凝血障礙或有門靜脈出血者，不推薦介入栓塞治療[14]。臨床對于有凝血障礙的患者，應根據病情嚴重程度給予個體化治療，避免盲目輸注血制品。

綜上，介入栓塞治療Ⅲ、Ⅳ級肝外傷療效顯著，與開腹手術相比，安全性較高，有助于術后肝功能恢復。