以面部癥狀為首發的彌漫大B淋巴瘤伴丙型肝炎1例

吳劍華 王一川 李彥霖 劉小靜

患者女性，57歲，以“左面部腫塊伴間斷鼻出血15 d”主訴入院。15 d前患者出現左面部腫塊，伴間斷鼻出血，無頭暈頭痛、心慌氣短，遂于我院耳鼻喉科門診就診，以“左面部腫塊性質待定”收治。入院查體：左側眶下區域略高，腫塊直徑約1 cm，邊緣模糊，質地堅韌，壓痛，無起伏感。腹軟，無壓痛、反跳痛，肋下3 cm可觸及肝臟，質地堅硬，無壓痛。輔助檢查：鼻竇ct顯示，左側篩竇及上頜竇均有軟組織密度影。實驗室檢查發現患者丙型肝炎抗體陽性，高靈敏度HCV-RNA 4.45E+4 IU/mL，腫瘤標志物陽性。轉傳染病科予索磷布韋維帕他韋抗HCV病毒及保肝治療，進一步明確肝轉移瘤的性質。轉科后行PET-CT檢查，結果示左篩竇、上頜竇軟組織腫塊，兩肺多發小結節，肝臟和脾臟有多發低密度陰影，多臟器局部糖代謝影增高。為明確左上頜竇腫塊及局灶性肝損害，先給予患者中鼻道新生物活檢，病理結果未發現惡性組織，但結合PET-CT，仍高度懷疑腫瘤；后在醫生多次建議下，患者同意行超聲引導下肝占位穿刺活檢術，病理結果示肝組織內彌漫性大b細胞淋巴瘤浸潤(生發中心型)。結合病史、查體及輔助檢查，明確診斷“彌漫性大B細胞淋巴瘤(生發中心型)伴丙型肝炎”明確。在抗HCV病毒及保肝對癥治療同時，患者轉血液內科接受進一步治療。

討論彌漫性大B細胞淋巴瘤(diffuse large b-cell lymphoma,DLBCL)是成人最常見的淋巴惡性腫瘤。病因未明，常發病于60至70歲，除環境和遺傳因素，DLBCL發病與病毒感染有重要關系，包括EBV，HCV，HIV以及HHV8[1]。原發DLBCL中，HCV感染淋巴細胞在細胞轉化中可起直接作用，通過膜受體激活B細胞[2]，導致淋巴細胞的活化和增殖，也可產生腫瘤抑制基因和原癌基因的突變[3]。HCV陽性的DLBCL患者通常有較長的感染史，淋巴瘤多為繼發轉變來，常侵犯結外器官包括脾，肝和胃[2,4]；本例患者以左面部腫塊伴間斷鼻出血為首發癥狀，在臨床中較為少見，易與鼻及鼻竇腫瘤混淆，鼻部CT及活檢可資鑒別。DLBCL最佳的診斷方法是手術切除活檢，對于不適用手術或風險過高的患者，可采用針核活檢和內窺鏡活檢，但細針穿刺不能作為診斷DLBCL的唯一依據。所有病例的DLBCL的形態學診斷均應通過免疫表型檢查來確定，免疫組織化學或流式細胞術或兩者結合。本例患者前期拒絕診斷性活檢導致無法早期明確診斷，后在醫生多次建議下，患者同意行超聲引導下肝占位穿刺活檢術最終明確病灶。HCV感染可以改變DLBCL患者的生存，而持續的病毒學應答(sustained virologic response，SVR)可以顯著改善預后[5]。故對于此類患者，抗病毒治療應是治療中重要組成部分，有助于改善整體生存[6]；部分病例中，當抗病毒治療使SVR達到要求，即使沒有化療，惰性淋巴瘤患者也可緩解[7]。而對于侵襲性更強的淋巴瘤，抗病毒治療和化療的結合更有效[8]。近年來出現了新的強直接抗病毒藥物(DAAs)，安全性高，治療時間短，副作用少，療效接近100%，有可能根除HCV感染，并且有助于預防DLBCL復發[5,9-10]。但是這種新的治療方法將非常昂貴，需要較長時間才能讓所有患者都能接受這種治療[5,11]。

總之，通過該病例分析，臨床上慢性丙型肝炎患者患DLBCL風險可能增高，診斷存在一定困難，應引起警惕。臨床醫生應及早、準確診斷該疾病，及時予以針對淋巴瘤和抗病毒的相關治療至關重要。