護(hù)理干預(yù)對(duì)肛周膿腫術(shù)后患者生活質(zhì)量影響的Meta 分析

王海燕萬 健范葉君張金換范 群沈曉玲

上海浦東新區(qū)人民醫(yī)院，上海201299

肛周膿腫（Perianal abscess，PA）是發(fā)生于直腸肛管組織或者周圍間隙的膿腫，是肛腸外科常見病和多發(fā)病，切開引流是目前臨床上常用的治療手段［1］。但是術(shù)后創(chuàng)面開放，傷口易受糞便污染及炎性刺激，所以會(huì)造成患者術(shù)后疼痛劇烈、失眠、厭食、焦慮等并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致肛瘺、敗血癥的發(fā)生，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量［2?6］。常規(guī)的術(shù)后護(hù)理只是醫(yī)學(xué)治療的輔助手段，僅局限于相應(yīng)知識(shí)的告知，缺乏個(gè)體化、針對(duì)性、連續(xù)性的宣教，缺乏針對(duì)性心理疏導(dǎo)，缺乏非藥物性的干預(yù)措施［4?8］。研究顯示運(yùn)用護(hù)理干預(yù)模式可以規(guī)范化、系統(tǒng)性的進(jìn)行肛周膿腫術(shù)后護(hù)理，達(dá)到提高患者生活質(zhì)量的目的。近年來許多研究者運(yùn)用護(hù)理干預(yù)模式來提高肛周膿腫術(shù)后患者的生活質(zhì)量［9?10］，但大部分研究樣本量偏少、研究結(jié)果尚不完全一致、評(píng)價(jià)疼痛的時(shí)刻存在很大的區(qū)別，缺乏足夠的說服力。通過Meta 分析，本研究?jī)r(jià)估近五年內(nèi)護(hù)理干預(yù)對(duì)肛周膿腫術(shù)后患者生活質(zhì)量影響的有效性，以期為實(shí)施肛周膿腫術(shù)后護(hù)理提供循證證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入資料

截止2021 年2 月公開發(fā)表的護(hù)理干預(yù)減輕肛周膿腫術(shù)后疼痛的相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、Pubmed、Cochrane Library、Web of Science，采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。中文關(guān)鍵詞：肛周膿腫，肛旁膿腫，直腸肛管周圍膿腫，護(hù)理和護(hù)理干預(yù)。英文關(guān)鍵詞：Perianal abscess，Nursing intervention。同時(shí)采取文獻(xiàn)追溯法進(jìn)行查找。

1.3 文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為肛周膿腫術(shù)后患者；②文章報(bào)告采取某種或多種護(hù)理干預(yù)措施；③評(píng)價(jià)指標(biāo)包含焦慮水平、睡眠質(zhì)量、疼痛干預(yù)效果；④文獻(xiàn)類型為RCT。

排除標(biāo)準(zhǔn)：文章數(shù)據(jù)不完整或出現(xiàn)矛盾。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究應(yīng)用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)制定的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”工具對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，主要包括以下6 個(gè)方面：是否描述隨機(jī)分配方法；是否說明分配方法隱蔽；是否采用盲法；結(jié)果數(shù)據(jù)資料是否完整；是否描述無選擇性報(bào)告偏倚；其他可能產(chǎn)生偏倚的方面。根據(jù)文章內(nèi)容，對(duì)每篇文獻(xiàn)按“低度偏倚”“高度偏倚”和“不清楚”進(jìn)行評(píng)價(jià)。在獨(dú)立評(píng)價(jià)完成后，2 名研究者就評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行討論并達(dá)成共識(shí)，若有分歧，咨詢第3 位研究者。

1.5 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由兩位研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選與資料提取，出現(xiàn)分歧時(shí)與第三位研究者討論解決。提取內(nèi)容包括：納入研究第一作者、發(fā)表年份、研究對(duì)象、疼痛評(píng)估工具、實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組措施、實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組樣本量、疼痛評(píng)估時(shí)刻等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用Excel 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3 軟件進(jìn)行Meta 分析。計(jì)量資料計(jì)算加權(quán)均值（MD），計(jì)數(shù)資料計(jì)算比值比（OR），二者均以95%可信區(qū)間（95%CI）表示。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性分析采用Q 檢驗(yàn)，以P＝0.1作為異質(zhì)性的檢驗(yàn)水準(zhǔn)。如各項(xiàng)研究間異質(zhì)性較低（P＞0.1，I2＜50%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析；如各項(xiàng)研究間異質(zhì)性較大（P≤0.1，I2≥50%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

共檢索到870 篇相關(guān)文獻(xiàn)，刪除重復(fù)文獻(xiàn)550篇，通過閱讀題目、摘要后刪除文獻(xiàn)269 篇，經(jīng)過進(jìn)一步閱讀全文，排除不符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)46篇，最終納入研究的文獻(xiàn)為5 篇，文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

本分析共納入研究5 項(xiàng)，均為隨機(jī)對(duì)照研究，所有研究均進(jìn)行了基線可比性檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。納入研究的基本特征見表1，納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 護(hù)理干預(yù)對(duì)PA 術(shù)后患者焦慮情況的影響

3 篇文獻(xiàn)［11、14?15］報(bào)道了護(hù)理干預(yù)PA 術(shù)后焦慮情況的影響。合并結(jié)果顯示研究間存在異質(zhì)性（P＝0.002，I2＝84%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示，焦慮發(fā)生情況護(hù)理干預(yù)組低于對(duì)照組，合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD ＝－4.90，95%CI（－7.11～－2.68），P＜0.000 01］。護(hù)理干預(yù)PA 術(shù)后焦慮情況見圖2。

圖2 護(hù)理干預(yù)PA 術(shù)后焦慮情況

2.3.2 護(hù)理干預(yù)對(duì)PA 術(shù)后患者睡眠情況的影響

4 篇文獻(xiàn)［11、13?15］報(bào)道了護(hù)理干預(yù)PA 術(shù)后睡眠情況的影響。合并結(jié)果顯示研究間不存在異質(zhì)性（P＝0.12，I2＝49%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示，患者睡眠情況護(hù)理干預(yù)組優(yōu)于對(duì)照組，合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD＝－2.44，95%CI（－2.70～－2.19），P＜0.000 01］。患者睡眠情況見圖3。

圖3 護(hù)理干預(yù)PA 術(shù)后睡眠情況

2.3.3 護(hù)理干預(yù)對(duì)PA 術(shù)后患者4 h 疼痛情況的影響

3 篇文獻(xiàn)［13?15］報(bào)道了護(hù)理干預(yù)PA 術(shù)后4 h 疼痛情況的影響。合并結(jié)果顯示研究間存在異質(zhì)性（P＝0.05，I2＝66%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Me?ta 分析。結(jié)果顯示，術(shù)后4 h 患者疼痛評(píng)分護(hù)理干預(yù)組低于對(duì)照組，合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD ＝－2.34，95%CI（－2.83～－1.85），P＜0.000 01］。情況見圖4。

圖4 護(hù)理干預(yù)PA 術(shù)后4 h 疼痛情況

2.3.4 護(hù)理干預(yù)對(duì)PA 術(shù)后患者12 h 疼痛情況的影響

3 篇文獻(xiàn)［13?15］報(bào)道了護(hù)理干預(yù)PA 術(shù)后12 h 疼痛情況的影響。合并結(jié)果顯示研究間存在較大異質(zhì)性（P＝0.003，I2＝83%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示，術(shù)后12 h 患者疼痛評(píng)分護(hù)理干預(yù)組低于對(duì)照組，合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD＝－3.41，95%CI（－4.02～－2.80），P＜0.000 01］。見圖5。

圖5 護(hù)理干預(yù)PA 術(shù)后12 h 疼痛情況

2.3.5 護(hù)理干預(yù)對(duì)PA 術(shù)后患者24 h 疼痛情況的影響

4 篇文獻(xiàn)［12?15］報(bào)道了護(hù)理干預(yù)PA 術(shù)后24 h 疼痛情況的影響。合并結(jié)果顯示研究間存在異質(zhì)性（P＝0.003，I2＝78%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示，術(shù)后24 h 患者疼痛評(píng)分護(hù)理干預(yù)組低于對(duì)照組，合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD ＝－3.14，95%CI（－3.55～－2.73），P＜0.000 01］。見圖6。

圖6 護(hù)理干預(yù)PA 術(shù)后24 h 疼痛情況

2.3.6 護(hù)理干預(yù)對(duì)PA 術(shù)后患者48 h 疼痛情況的影響

4 篇文獻(xiàn)［12?15］報(bào)道了護(hù)理干預(yù)PA 術(shù)后48 h 疼痛情況的影響。合并結(jié)果顯示研究間存在異質(zhì)性（P＝0.001，I2＝81%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示，術(shù)后48 h 患者疼痛評(píng)分護(hù)理干預(yù)組低于對(duì)照組，合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD ＝－2.44，95%CI（－2.78～－2.11），P＜0.000 01］。見圖7。

圖7 護(hù)理干預(yù)PA 術(shù)后48 h 疼痛情況

2.3.7 敏感性分析及發(fā)表偏倚

逐一將每個(gè)研究剔除來進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示，本研究Meta 分析的結(jié)果穩(wěn)定。由于納入研究數(shù)量較少，不推薦做漏斗圖，故未分析發(fā)表偏倚。

3 討論

3.1 護(hù)理干預(yù)模式提高患者生活質(zhì)量的療效分析

本研究納入的5 篇文獻(xiàn)涉及4 種護(hù)理模式，分別為關(guān)聯(lián)性整體護(hù)理模式、人性化護(hù)理、舒適護(hù)理模式、主動(dòng)關(guān)聯(lián)護(hù)理。通過定量分析，對(duì)肛周膿腫術(shù)后患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)模式進(jìn)行護(hù)理，可以有效減輕患者焦慮情緒，提高患者睡眠質(zhì)量，減輕患者術(shù)后4 h、12 h、24 h、48 h 的疼痛。因此，很難判斷究竟是哪一種干預(yù)模式能夠最好的起到緩解疼痛、提高睡眠質(zhì)量和減輕焦慮的作用。

其中關(guān)聯(lián)性整體護(hù)理模式［11、14?15］是在文獻(xiàn)研究和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的基礎(chǔ)上，針對(duì)導(dǎo)致疼痛控制不佳的因素、鎮(zhèn)痛認(rèn)知偏差的問題，通過疼痛控制來提高患者生活質(zhì)量。人性化護(hù)理模式［12］主要是通過轉(zhuǎn)移患者注意力、重視患者疼痛主訴及時(shí)采取有效疼痛干預(yù)措施來進(jìn)行有效疼痛管理；同時(shí)針對(duì)患者擔(dān)心的問題，運(yùn)用同伴教育、視頻演示等手段來減輕患者的焦慮情緒；運(yùn)用將飲食列成條目的形式指導(dǎo)患者逐步由禁食過渡到普食；運(yùn)用熱敷、按摩、誘導(dǎo)等形式來預(yù)防尿潴留。舒適護(hù)理模式［13］在結(jié)合人性化護(hù)理模式的基礎(chǔ)上又增加了促進(jìn)患者舒適的系列干預(yù)措施：換藥過程中動(dòng)作盡量輕柔，訓(xùn)練患者進(jìn)行提肛運(yùn)動(dòng)，加快肛門功能恢復(fù)，針對(duì)患者難以入睡的原因，進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑幫助患者入睡。

雖然以上研究都有介紹各模式的實(shí)施方法，但是在各研究中干預(yù)方法、形式均不統(tǒng)一甚至不明確，希望在以后的研究中能夠進(jìn)一步開展循證研究，以形成最優(yōu)的肛周膿腫術(shù)后管理方案。

3.2 本研究的局限性

首先，本研究納入的文獻(xiàn)在方法學(xué)上存在異質(zhì)性，護(hù)理干預(yù)模式雖干預(yù)內(nèi)容大致相同，大多涵蓋個(gè)性化健康教育、疼痛護(hù)理、心理支持、傷口護(hù)理和飲食干預(yù)等幾個(gè)方面，但是護(hù)理干預(yù)的形式、持續(xù)時(shí)間和次數(shù)等均不統(tǒng)一，結(jié)局評(píng)價(jià)方法也不盡相同，尤其是疼痛評(píng)估的時(shí)刻、頻率存在很大差異，這些是導(dǎo)致出現(xiàn)臨床異質(zhì)性的可能原因。第二，由于只檢索了公開發(fā)表的中、英文文獻(xiàn)，可能存在文獻(xiàn)收錄不全。第三，由于納入分析的文獻(xiàn)質(zhì)量一般，所以需要更多運(yùn)用具體某一種護(hù)理干預(yù)模式對(duì)肛周膿腫術(shù)后患者進(jìn)行大樣本、高質(zhì)量的研究。今后關(guān)于護(hù)理干預(yù)模式提高患者生活質(zhì)量的臨床研究應(yīng)更嚴(yán)格進(jìn)行設(shè)計(jì)，盡可能詳細(xì)描述試驗(yàn)所采用的具體隨機(jī)方法和如何實(shí)施分配隱藏以及盲法；選擇的結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)也要盡可能反映研究目的；真實(shí)詳細(xì)地報(bào)道結(jié)果數(shù)據(jù)，以便于其他研究者重復(fù)此類研究，以期提供更有力的證據(jù)。

綜上所述，各護(hù)理模式均能有效減輕患者術(shù)后疼痛、減輕患者焦慮、提高患者睡眠質(zhì)量，以達(dá)到提高患者生活質(zhì)量的作用，雖然國內(nèi)外均開展了一些將護(hù)理模式用于肛周膿腫術(shù)后護(hù)理的研究，但是應(yīng)用并不廣泛，因此需要繼續(xù)關(guān)注護(hù)理干預(yù)模式提高患者生活質(zhì)量的研究進(jìn)展，進(jìn)一步證實(shí)其有效性，并將其推廣于臨床，以期為肛周膿腫術(shù)后護(hù)理提供更好的方法。