食管癌術后吻合口狹窄內鏡下治療的進展

張艷偉曹緒坤韓雙印 張海輝

鄭州大學人民醫院／河南省人民醫院 消化內科，鄭州450003

食管癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤之一，其發病率和死亡率分別占我國惡性腫瘤的第3 位和第4 位［1?2］，隨著人們生活水平和生活方式的改變，呈逐年上升的趨勢。目前，手術切除是治療食管癌最主要的方法，食管胃吻合是最常用的消化道重建方式，但術后并發癥較多［3］。其中，吻合口狹窄是食管胃吻合術后的常見并發癥［4］，而吻合口狹窄是導致患者術后吞咽困難、進食梗阻的主要原因。隨著吻合口狹窄程度加重，患者的生活質量受到嚴重影響，且狹窄可反復發生，需要多次接受治療，增加患者的痛苦和額外治療費用，而大多數患者不愿或者不宜再次行手術治療［5?6］。近年來，內鏡下治療因其微創、低痛、見效快等優勢在食管癌術后吻合口狹窄的臨床診療中逐漸得到重視與應用，主要方式有微波凝固治療、擴張術、支架置入術、切開術及聯合治療等。現綜述如下。

1 內鏡下微波凝固治療

微波凝固治療主要通過內鏡活檢孔道導入微波電極，瞄準病灶進行微波輻射，產生的高溫使病灶壞死，從而擴大狹窄口，緩解患者進食梗阻的癥狀［7］。有學者［8］對進行微波凝固治療的13 例食管賁門癌術后吻合口狹窄的病人進行回顧性分析，總有效率100%，術中術后均無并發癥發生。微波凝固治療后短期內再次出現吞咽困難的患者再行此治療，仍有療效［9］。有研究［10］證明，微波凝固治療可作為嚴重吻合口狹窄（≤0.4 cm）的首選方法，但對于狹窄直徑＞0.4 cm 以及狹窄范圍較廣的患者效果欠佳。微波凝固治療操作簡便，能迅速擴大狹窄，緩解患者梗阻癥狀，微波還具有凝固止血的作用，但其缺點是易發生穿孔、再狹窄等，一般選擇微波凝固治療聯合內鏡下擴張術等其他方式，從而增加其治療效果［11］。

2 內鏡下擴張術

內鏡下擴張術是指在內鏡直視下或借助內鏡引出導絲，放置擴張器，達到擴張狹窄吻合口的治療方法，是食管癌術后吻合口狹窄的一線治療方案，主要包括薩氏探條擴張和球囊擴張。

2.1 探條擴張

探條擴張作為治療食管癌術后吻合口狹窄的主要手段，是指經內鏡活檢孔道將導絲插至狹窄部位的遠端后退出內鏡，循導絲置入探條，逐漸擴張狹窄口。陶進勇等［12］對進行內鏡下探條擴張治療的65 名食管癌術后吻合口狹窄的患者進行療效觀察，有效率83.1%，未發現吻合口感染、大出血、黏膜撕裂等并發癥，且所有患者未見復發。另一項研究［13］對207 例行內鏡下探條擴張的食管癌術后吻合口狹窄患者進行療效評估后發現，所有患者經擴張療后吞咽困難癥狀均獲得緩解，即刻治療有效率為100%，隨訪12 個月后，有效率為72.5%，無效復發的患者再次行探條擴張術后癥狀能有所緩解。內鏡下探條擴張簡便易行、安全有效、癥狀輕、可重復使用，但穿孔、出血、感染等并發癥發生率高，操作時要注意由細到粗依次增加探條直徑，切不可強行擴張。尤其對于有術后放療史的患者更需謹慎［14?15］。

2.2 球囊擴張

首先通過內鏡找到狹窄部位，選擇合適的球囊裝置，然后將導絲、球囊經活檢孔道插入注水管，注水加壓。在球囊擴張的過程中，要選擇適度的擴張壓力和持續時間，術后密切關注患者癥狀及吻合口直徑。對于長度小于10 mm 的吻合口狹窄，內鏡下球囊擴張是一種有效且安全的方法［16］。趙倫［17］等通過隨訪46 例經球囊擴張的患者發現，大部分患者發生吻合口狹窄在術后2～7 mon，狹窄出現早期行球囊擴張效果更佳。Young 等［18］對23 例吻合口狹窄患者進行球囊擴張治療，91%的患者在沒有重大并發癥的情況下取得了全面的臨床成功。Lee 等［19］對21 例接受球囊擴張的患者進行了回顧性分析，其中38.1%的患者第一次球囊擴張后出現再狹窄，大部分被重復球囊擴張術成功治療。球囊擴張相比于探條擴張，具有定位準確、創傷小、安全性好、手術并發癥少的優點，患者接受程度更高。但球囊擴張后再狹窄率較高，可達18%～20%，需要重復擴張，而臨床效果也會隨著擴張次數的增加而下降，且擴張時若注氣過快過猛，可能會導致穿孔，甚至有大出血的可能［20?21］，操作時應注意。有研究［22］證明，探條聯合球囊擴張術在治療食管癌術后吻合口狹窄方面效果更優。

3 內鏡下支架置入術

內鏡下支架置入術多用于狹窄段長度＞5 cm 或狹窄處直徑不能擴張至14 mm，擴張≥3 次后吞咽困難仍無法緩解的難治性吻合口狹窄患者［23］。目前所用支架主要有全覆膜或半覆膜金屬支架、聚酯塑料支架、可降解生物支架。相對于微波凝固治療及擴張術，支架置入術操作簡便、創傷小。食管支架能有效而迅速的緩解吞咽困難癥狀，短期治療效果明顯，但是隨著支架置入時間的延長，發生反流性食管炎、支架遷移、脫落、降解、支架兩端肉芽組織過度生長和纖維化等并發癥的風險也有所增加，遠期療效不佳。有研究比較了可降解生物支架與擴張治療復發性食管狹窄的療效，結果顯示，與擴張術相比，放置可降解生物支架可暫時減少重復擴張次數，延長復發性吞咽困難的時間［24］。Fuccio 等［25］分析了10 項關于塑料支架在治療食管良性狹窄中的作用的研究，共納入了130 名患者，結果表明支架置入技術上98%的患者是成功的，但移除支架隨訪13 mon后，只有52%的患者無吞咽困難。盡管不斷有新的支架上市，但現有文獻認為無論哪種類型的食管支架，其遠期的治療效果均不佳，且支架的費用相對較高，一般不作為首選治療。實施時，內鏡醫師應根據經驗并結合病變的位置、性質進行個體化治療［26?27］。

4 內鏡下切開術

內鏡下切開術主要通過內鏡切開刀或內鏡剪刀，放射狀或沿食管縱軸方向環周切開／切除狹窄處瘢痕，以達到滿意的吻合口直徑，從而擴大狹窄口。作為一種新型治療方式，可用于內鏡下擴張術無法緩解的難治性吻合口狹窄患者［23］。很多學者證明了其安全性和有效性［28?30］。Muto 等［31］將內鏡下放射狀切開術應用于難治性食管吻合口狹窄患者，相對于球囊擴張術，放射狀切開術治療后消化道通暢率較高，術后即刻（1 周內），81.3%（26／32）的患者能夠進食固體食物而無吞咽困難癥狀；隨訪6 mon、12 mon 后，分別有63%（17／27）和62%（13／21）的患者可以吃固體食物，且未觀察到相關的嚴重并發癥。邱敏霞等［32］回顧性分析了46 例食管胃吻合口狹窄患者行內鏡下環周切開術治療后的安全性和療效，所有患者吞咽困難癥狀均有明顯改善，術后1、3、6 mon 隨訪吞咽困難評分較術前明顯降低。內鏡下切開術的并發癥主要是術后疼痛、穿孔、出血等。疼痛多可自行緩解，如疼痛明顯，內鏡確認無穿孔等嚴重并發癥，可適當應用止痛藥物［33?34］。

5 聯合治療

食管癌術后吻合口狹窄，雖可采取上述方法進行治療，但由于狹窄部位、程度及各種治療方法的局限性，單一方式治療的效果較差。目前已有多種聯合方案治療吻合口狹窄。一項研究［35］采用探條擴張聯合凝固術，對19 例食管癌術后難治性吻合口狹窄進行治療評估，治愈率達94.7%，既能減少擴張次數，又保證了遠期療效。對食管上段吻合口狹窄的患者，有學者［10］采用微波聯合球囊擴張序貫療法治療，既降低單獨使用此兩種治療手段的并發癥，治療周期、次數及緩解時間也得到改善。石淑青［36］通過對96 例食管良性狹窄患者進行對比，發現內鏡擴張術聯合曲安奈德能夠降低并發癥的發生率，減輕患者多次手術的痛苦，優于單純擴張術對于食管擴張的總體療效。廖文秋等報道了類似的研究，但也限于食管良性狹窄的治療［37?38］。還有學者［39］對復發性吻合口狹窄患者實施局部應用絲裂霉素C 聯合球囊擴張，發現吞咽困難評分沒有明顯改善，但降低了擴張頻率，且治療后均無出血、穿孔、食管破裂等明顯并發癥，也未見藥物不良反應。因此，對于單一治療方式無法解決的食管癌術后吻合口狹窄的患者，可考慮應用聯合治療。對內鏡治療后食管癌術后吻合口狹窄的患者，從心理、用藥、飲食、隨訪等多方面進行規范的醫療干預，可提高治療效果、降低再狹窄風險、緩解焦慮情緒、改善生存質量，體現了治療食管癌術后吻合口狹窄時，多方參與的重要性。

6 結語

對于食管癌術后吻合口狹窄，既往治療方法以手術為主，但是外科手術的風險大、費用高、并發癥多，而且再次手術難度也大。隨著內鏡技術的發展，內鏡下治療以創傷小、效率高、并發癥少、費用低等優點被患者接受，并逐漸取代外科手術，成為治療吻合口狹窄的主要方法。內鏡下微波凝固治療、擴張術、支架置入術、切開術等，可根據患者具體情況，首先選擇簡單、安全、可靠的方法，如無效，再針對每種方法的特點和局限性，聯合不同的治療方案，以達到提升效果、降低并發癥之目的。