微衛(wèi)星不穩(wěn)定性與晚期結(jié)直腸癌患者姑息化療療效及預(yù)后的相關(guān)性

程傳耀 解智慧 王建軍 秦長(zhǎng)江

1.河南大學(xué)淮河醫(yī)院 腫瘤科，河南 開封 475000；2.河南大學(xué)淮河醫(yī)院 普外科，河南 開封475000

結(jié)直腸癌（Colorectal Cancer，CRC）是我國(guó)常見的消化道腫瘤之一，且發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)［1?2］。目前CRC 的發(fā)病機(jī)制尚未十分明確，研究發(fā)現(xiàn)與遺傳、飲食不均衡、癌前病變、環(huán)境等因素有關(guān)［3］。其分子生物學(xué)基礎(chǔ)有癌基因C?myc、ras 突變、過度表達(dá)及APCC、MCC、DCC、p53 抑癌基因的突變與缺失。而微衛(wèi)星序列在DNA 復(fù)制過程中易出現(xiàn)錯(cuò)配，需要錯(cuò)配修復(fù)基因（MMR）進(jìn)行修復(fù)。MMR 缺陷可引發(fā)微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI），導(dǎo)致基因突變不斷積累，誘發(fā)腫瘤［4］。研究證實(shí)，MSI 是CRC 重要發(fā)病機(jī)制［5］。mCRC 治療以姑息治療為主，化學(xué)治療主要包括XELOX、FOLFOX4／mFOLFOX6，F(xiàn)OLFIRI 等方案，因此了解患者M(jìn)SI 對(duì)化療療效及預(yù)后的影響有重要意義。目前關(guān)于MSI 的研究多集中在mCRCⅡ、Ⅲ期患者，對(duì)Ⅳ期患者化療及預(yù)后影響的研究較少。本研究探討MSI 與臨床特征、化療反應(yīng)及預(yù)后相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年2 月至2020 年2 月我院mCRC 姑息化療患者154 例進(jìn)行回顧性分析。

1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腸鏡病理或術(shù)后病理確診為CRC，影像學(xué)檢查或復(fù)發(fā)后轉(zhuǎn)移病灶穿刺病理證實(shí)為mCRC；②KPS 評(píng)分＞80 分；③腫瘤組織行MMI 檢測(cè)；④隨訪資料完整。

2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能異常；②嚴(yán)重造血功能異常；③預(yù)計(jì)生存期＜3 mon；④化療禁忌證。

1.2 方法

1）化療方法。均接受XELOX、FOLFOX4／mFOLFOX6 或FOLFIRI 方案化療。XELOX：第1天，奧沙利鉑130 mg／m2，靜滴2 h；第1～14 天，卡培他濱850～1 000 mg／m2，口服，2 次／d；3 周重復(fù)。FOLFOX4：第1 天，奧沙利鉑85 mg／m2，靜滴2 h；第1、2 天，亞葉酸鈣200 mg／m2，靜滴2 h；第1、2 天，5?氟尿嘧啶200 mg／m2，靜脈推注；第1、2 天，持續(xù)靜脈泵入5?氟尿嘧啶600 mg／m2（22 h）；2 周重復(fù)。mFOLFOX6：第1 天，奧沙利鉑85 mg／m2，靜滴2 h；第1 天，亞葉酸鈣400 mg／m2，靜滴2 h；第1 天，5?氟尿嘧啶400 mg／m2，靜脈推注；持續(xù)靜脈泵入5?氟尿嘧啶2 400 mg／m2（46 h）；2 周重復(fù)。FOLFIRI：第1天，伊立替康130 mg／m2，靜滴1.5 h；第1 天，亞葉酸鈣400 mg／m2，靜滴2 h；第1 天，5?氟尿嘧啶400 mg／m2，靜脈推注；第1、2 天，持續(xù)靜脈泵入5?氟尿嘧啶2 400 mg／m2（46 h）。均至少完成兩周期化療。

2）療效判斷。根據(jù)RECIST 1.1 標(biāo)準(zhǔn)［6］，行胸部CT，上腹部、盆腔MRI 或CT 平掃／增強(qiáng)檢查，將療效分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）、進(jìn)展（PD）。CR＋PR 為有效率，CR＋PR＋SD 為疾病控制率。

3）MSI 分析。采用免疫組化法檢測(cè)腫瘤組織中錯(cuò)配修復(fù)蛋白MLH1、MSH2、MSH6、PMS2 的表達(dá)，任一蛋白表達(dá)缺失，即為dMMR／MSI?H；四個(gè)蛋白都表達(dá)為pMMR。瘤組織固定，包埋，石蠟切片。烤片、脫蠟后，PBS 清洗3 次（3 min／次）。30%過氧化氫?甲醇混合液浸泡切片（10 min），放入染缸（檸檬酸鈉），煮沸10 min，恢復(fù)至室溫。按1 ∶300 稀釋兔抗人MLH1、MSH2、MSH6、PMS2、，50 μL滴至切片組織上，置于濕盒，4 ℃過夜。室溫平衡0.5 h，PBS 洗滌3 次，二抗于組織上，放于濕盒，溫育0.5 h（室溫）。染色，水洗、吹干、樹脂封片，鏡檢。

1.3 觀察指標(biāo)

①M(fèi)MR 蛋白表達(dá)情況；②MSI?H 組、MSS 組基本臨床特征；③MSI?H 組、MSS 組化療療效；④MSI?H 對(duì)晚期CRC 姑息化療患者預(yù)后的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)數(shù)資料以率表示，2 組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MMR 蛋白表達(dá)情況

免疫組化檢測(cè)結(jié)果顯示，154 例晚期CRC 患者腫瘤組織中，14 例為dMMR（占9.09%，納入MSI?H組），140 例為pMMR（占90.91%，納入MSS 組）。

2.2 MSI?H 組、MSS 組基本臨床特征

MSI?H 組、MSS 組性別、年齡、分化程度、腫瘤轉(zhuǎn)移、病理類型無(wú)顯著差異（P＞0.05）；MSI?H 組、MSS組病變部位存在明顯差異（P＜0.05）。見表1。

表1 MSI?H 組、MSS 組基本臨床特征對(duì)比n（%）

2.3 MSI?H 組、MSS 組化療效果

MSI?H 組、MSS 組總有效率無(wú)顯著差異（P＞0.05）；MSI?H 組疾病控制率高于MSS 組（P＜0.05）。見表2。

表2 MSI?H 組、MSS 組化療效果對(duì)比［n（%）］

2.4 MSI?H 對(duì)晚期CRC 姑息化療患者預(yù)后的影響

隨訪1 a，MSI?H 組無(wú)進(jìn)展生存率85.71%（12／14）；MSS 組無(wú)進(jìn)展生存率57.86%（81／140）。MSI?H 組無(wú)進(jìn)展生存率高于MSS 組（χ2＝4.129，P＝0.042）。見表3。

表3 MSI?H 對(duì)晚期CRC 姑息化療患者預(yù)后的影響

3 討論

CRC 具有復(fù)發(fā)率高、療效差的特點(diǎn)，直接影響患者的生存［7?8］。dMMR／MSI?H 是CRC 重要分子病因［9］。相較MSS 的CRC 患者，MSI?H 發(fā)生以Ⅱ、Ⅲ期為多［10］。目前，dMMR CRC Ⅱ期患者預(yù)后情況較好，已達(dá)成共識(shí)，而其對(duì)晚期CRC 患者姑息化療及預(yù)后的影響仍存在爭(zhēng)議。

目前，MSI 的檢測(cè)方法主要有兩種：①聚合酶鏈反應(yīng)法，檢測(cè)微衛(wèi)星位點(diǎn)序列，判定MSI 狀態(tài)；②免疫組化法，檢測(cè)MMR 蛋白表達(dá)［11］。與聚合酶鏈反應(yīng)相比，免疫組化法操作簡(jiǎn)單、快速、價(jià)格相對(duì)低，且易于識(shí)別特定蛋白缺失，已廣泛用于CRC 組織MSI檢測(cè)［12?13］。本研究采用免疫組化法檢測(cè)154 例晚期CRC 患者腫瘤組織MLH1、MSH2、MSH6、PMS2 蛋白表達(dá)情況，發(fā)現(xiàn)14 例（9.09%）患者存在MSI?H，與既往研究報(bào)道［14］一致。進(jìn)一步分析顯示，MSI?H組、MSS 組性別、年齡、腫瘤細(xì)胞分化程度、腫瘤轉(zhuǎn)移、病理類型無(wú)顯著差異（P＞0.05），而與發(fā)病部位存在明顯差異（P＜0.05），亞組分析顯示右半結(jié)腸MSI?H 比例較高且對(duì)比左半結(jié)腸有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明基因編碼及蛋白表達(dá)水平差異可能與CRC 的左、右結(jié)腸不同相關(guān)，可能對(duì)臨床醫(yī)生選擇姑息化療有一定的指導(dǎo)意義。國(guó)內(nèi)學(xué)者吳雨辰等［15］研究顯示，在姑息性切除的Ⅳ期CRC 患者中，MSI?H 與無(wú)疾病進(jìn)展時(shí)間、疾病控制率呈正相關(guān)。本研究數(shù)據(jù)顯示，MSI?H 組無(wú)進(jìn)展生存率、疾病控制率高于MSS 組（P＜0.05），提示MSI?H 患者有著更好的化療反應(yīng)。目前中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）常見惡性腫瘤診療指南（2020 版）推薦針對(duì)MSI?H／dMMR 的晚期CRC姑息一線治療免疫檢查點(diǎn)抑制劑（PD?1 單抗）二級(jí)推薦［16］。結(jié)合本實(shí)驗(yàn)結(jié)果，能不能指導(dǎo)臨床醫(yī)生針對(duì)伴有MSI?H／dMMR 的晚期CRC 患者姑息一線優(yōu)先應(yīng)用姑息化療聯(lián)合免疫治療呢？由于晚期CRC患者中MSI 發(fā)生率低，本研究?jī)H發(fā)現(xiàn)14 例MSI?H患者，樣本量小，后續(xù)研究需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，驗(yàn)證本研究結(jié)果。

綜上所述，MSI 在晚期CRC 患者姑息化療的化療反應(yīng)及預(yù)后影響中可能發(fā)揮著重要作用，有必要在姑息化療前行常規(guī)MSI?H 檢測(cè)。