踝關節持續被動運動在腦癱足外翻患兒中的應用效果

劉紅星牛國輝李林琛王 鑫

鄭州大學第三附屬醫院 兒童康復科，鄭州450052

腦癱是小兒腦性癱瘓的簡稱，是一組中樞性的、持續存在的活動受限的綜合征。姿勢發育及運動障礙是這類疾病的主要臨床表現。而這種受限活動是由非進行性的腦部損傷所導致的，且這種損傷常發生在胎兒或嬰幼兒時期［1］。由于腦癱患兒的發育是一個動態變化的過程，在早期就應該積極地對患兒進行康復治療。若得不到及時有效的治療，患兒的功能障礙就會逐漸加重。不僅會影響到患兒的生活自理能力，還會給患兒的家庭及社會帶來沉重的經濟負擔［2］。有醫學研究者［3］推測，改善兒童時期腦癱兒足部的外形將會提高足部負荷力及穩定性，能降低成年后發生早退行性關節炎的幾率。

在世界范圍內，腦癱的發病率呈現逐年上升趨勢。據統計，腦癱在我國的發病率約為2.8‰，而約1／4 的腦癱患兒存在著足外翻畸形［3］。足外翻的臨床表現是患肢外側緣提高而內側緣降低，導致足底朝外，患肢進而呈現為前足外展、后足外翻、馬蹄及平足等不同的畸形。足外翻可分為固定性與動態性的足外翻，發病初期還沒有出現骨性結構的改變，為動態的足外翻。隨著病情的發展，患兒的骨骼會出現繼發性的骨骼畸形而喪失自然改善的潛能，稱為固定性的足外翻，該階段的畸形可以通過手術來進行校正［4］。腦癱足外翻理應給予早期診斷并對患兒的病情狀態進行評估，然后制定規范、有效且循序漸進的康復治療，能有效地預防患兒畸形的發生及發展，進而維持患兒足弓的正常形態及功能。近年來，持續被動運動（CPM）在骨關節功能康復領域的應用越來越廣泛，CPM 對膝關節及髖關節功能的改善方面均有很大的積極意義［5］。而粗大運動功能評估（GMFM）?88 項中的站立項與走、跑、跳項是針對腦癱患兒雙下肢運動功能進行綜合性評估的一個工具［6］。本研究選取46 例腦癱足外翻患兒為研究對象，探討踝關節持續被動運動在腦癱足外翻患兒中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016 年2 月至2020 年2 月來鄭州大學第三附屬醫院救治的100 例腦癱足外翻患兒為研究對象。其中62 例為男童，38 例為女童。年齡3～9 歲，平均（5.61±0.34）歲。入選標準：①所選患兒均符合中國腦癱康復指南關于腦癱的診斷條件［7］；②存在足外翻，既往未進行手術治療；③所選患兒均可獨立行走；④所選患兒無嚴重心肺并發癥，生命體征均很平穩。排除標準：①合并癲癇、嚴重智力障礙影響足部康復患兒；②非下肢痙攣引起的足外翻患兒；③合并腦癱其他嚴重疾病的患者；④近期使用肉毒素或降低肌痙攣相關藥物治療的患者。所選患兒或患兒的家屬都簽署知情同意書，且該研究通過了醫院醫學倫理委員會的審批。所選患兒按數字隨機表法分為研究組與對照組，兩組均有患兒50 例，兩組患兒在年齡、性別等一般臨床資料上的差異不大，具有可比性。

1.2 方法

兩組患兒均由同一康復訓練團隊進行治療。對照組患兒給予：①下肢運動療法，采用Bobath 療法：利用反射性手法，抑制異常姿勢，促進正常的運動模式［8］。通過楔形板誘導患兒行踝背屈、側方行走，改善關節活動范圍，提高股四頭肌、脛骨前肌、脛骨后肌等肌肉的肌力，30 min／次，1 次／d，20 次／療程，共4 個療程。②采用痙攣肌治療儀（北京耀洋康達醫療器械有限公司），緩解腓腸肌痙攣，興奮脛骨前肌，20 min／次，1 次／d，20 次／療程，共4 個療程。③足部推拿手法，康復治療師一對一訓練，推拿患足的外側肌群，松解肌腱，增強肌力。適度地牽伸足外側攣縮的軟組織，誘發患足做背曲及內翻動作，20 min／次，1 次／日，20 次／療程，共4 個療程。④家庭康復訓練貫穿全部治療過程，對家長進行培訓指導，初步掌握并為患兒行手法牽引，足主動背屈訓練，按摩肌肉訓練等，訓練立位姿勢的保持訓練。研究組患兒在院內康復治療與家庭康復治療的基礎上采用KINETEC Breva 關節鍛煉運動器（上海帝諾醫療科技有限公司）治療系統進行踝關節的CPM 訓練：首先是對每位患兒踝關節可以CPM 運動的范圍進行評估，然后將患足放置在CPM 設備上，打開開關后選定左、右足，從起點0°帶動患足向內旋轉致最大耐受角度為止來確定CPM 的運動范圍。接著按上述的運動范圍進行踝關節CPM 治療，到達運動止點時停留10 s，其速度設為3 擋（90°／min），強度為3級，治療時間為20 min。在治療過程中依據患兒的耐受性隨時給予調整運動范圍。1 次／d，20 次／療程，共4 個療程。

1.3 觀察指標

干預前與干預4 個療程后對比與分析兩組患兒的站立、走、跑、跳能力及病情治療效果。患兒的站立及走跑能力采用GMFM?88 項量表進行評估，分數越高表明患兒的站立及走跑能力越好［9］。病情治療效果：足外翻及其功能基本恢復正常為顯效；足外翻及其功能有顯著改善為有效；足外翻及其功能沒有任何改善為無效［10］。

1.4 統計學方法

所有數據均采用SPSS 22.0 統計學軟件對進行分析與比較。用均數加減標準差來描述計量資料，用百分率來描述計數資料，計量資料與計數資料組間的比較分別采用t檢驗與χ2檢驗。

2 結果

2.1 患兒站立能力的比較

干預后兩組患兒的站立能力明顯比干預前有明顯的改善，且研究組患兒改善的更加明顯，見表1。

表1 患兒站立能力的比較

2.2 患兒走、跑、跳能力的比較

干預后兩組患兒的走、跑、跳能力明顯比干預前有明顯的改善，研究組患兒改善的更加明顯，見表2。

表2 患兒走、跑、跳能力的比較

2.3 臨床效果的比較

干預4 個療程后，研究組腦癱足外翻患兒的臨床療效明顯高于對照組，見表3。

表3 臨床療效的比較

3 討論

腦癱是由于患兒出生前后出現的非進行的腦損傷，進而導致中樞神經系統對肢體肌肉的運動能力控制失調，進而會出現姿勢及運動的異常［11?13］。足外翻是腦癱患兒常見的畸形，是指足部的外側緣提高，內側緣降低，足底朝外的一種狀態［14］。腦癱患兒的足部畸形會隨著患兒年齡的增長而呈現進展性的發展，因此對患肢實施及時恰當的干預措施對改善其形態和功能至關重要。目前，國內外治療足外翻的主要方式是手術治療和綜合康復治療。由于手術治療的主要目的是重塑足弓，但在手術后會有不同程度的并發癥，所以在患兒未出現固定畸形及發育不完全時不主張手術治療。針對動力性足外翻及足部發育尚未完善的患兒，現階段多主張通過綜合性的康復治療進行治療。綜合康復治療包括手法矯正、佩戴矯形輔助器械及經皮電刺激，其臨床治療效果有限。近年來，持續被動運動在關節功能的恢復過程中越來越廣泛。大量的文獻［15］顯示，CPM 對膝關節及髖關節功能的改善有重大的作用，能明顯減輕疼痛、緩解肌肉的緊張力、改善及維持關節活動度、延緩骨性結構的改變。近年來，踝關節的持續運動也逐漸發展起來，在跟腱痙攣、足內翻等治療上的應用越來越被接受。

足弓是人類得以適應站立、支持體重、行走及跑跳等一系列動作的基礎結構。腦癱患兒的足外翻主要是由于系跨距下關節外翻肌等攣縮或痙攣及內翻肌肌力較差導致的［16］。如果得不到及時有效的矯正，患兒的肌肉與韌帶等軟組織隨著病情的進展會發生攣縮，出現固定性的跟外翻和跟骨外側移位，進而距骨漸趨垂直位而引發平足畸形或固定性畸形［17］。治療足外翻的關鍵是增強患者下肢各關節周圍肌群肌力或使肌群的痙攣和攣縮得到明星的改善。相關文獻［18］報道，CPM 對關節內軟骨的再生及修復均有重要的作用。持續性的被動運動能刺激具有雙相分化能力的細胞向軟骨方向轉化，有利于軟骨的修復及再生。本研究選取100 例腦癱足外翻患兒為研究對象，結果顯示，治療后對照組患兒的站立能力及行跑跳均明顯高于治療前，說明綜合康復治療能有效改善腦癱足外翻患兒下肢各肌群的肌力及踝關節周圍肌肉的穩定性及協調性。治療后研究組患兒的站立能力及行跑跳能力明顯高于治療前，且治療后研究組患兒改善的均更明顯，說明綜合康復治療聯合持續被動運動能明顯改善腦癱足外翻患兒治療效果，說明CPM 能明顯改善患兒下肢群間協調性。分析其原因是由于CPM 治療能對抗因痙攣、攣縮導致的肌肉縮短，能有效地痙攣及肌肉的攣縮性，進而能提高踝關節的穩定性，提高患兒的平衡能力，減弱牽張反射，降低了肌梭的敏感性，進而降低患兒肌肉的僵硬程度，使患兒的肌肉痙攣及攣縮達到明顯的緩解，進而提高患肢踝關節的穩定性。本研究結果還顯示，CPM 能明顯提高腦癱足外翻患兒的臨床療效，通過踝關節CPM 治療使踝關節持續等速向內翻方向運動，促進及刺激尚未固定的錯位骨質向正確的位置及結構發展，在一定程度上改善了腦癱患兒足外翻及足弓塌陷問題，有效改善腦癱足外翻患兒踝關節的穩定性，進而能提高患兒的平衡能力，明顯改善患兒的走、跑、跳的綜合能力。

綜上所述，通過對所選腦癱足外翻患兒的研究顯示，踝關節持續被動運動能明顯提高腦癱足外翻患兒的站立及走、跑、跳能力，明顯提高腦癱患兒的康復療效。