前清蛋白和重癥肺炎支原體肺炎兒童病情程度的關系

王艷瓊湯 昱董利利李曉輝

鄭州大學附屬兒童醫院，河南省兒童醫院，鄭州兒童醫院 兒童呼吸科，鄭州450000

肺炎是一種呼吸系統的疾病，對人類身體健康的危害極大，其臨床表現以呼吸衰竭及其他系統受累為主，是常見的一種危重病癥，可以對患者的生命造成很大的威脅。肺炎支原體肺炎是一種呼吸道感染性疾病，在兒科常見，約占社區獲得性肺炎的10%～40%，該病好發于春季與冬季，是由肺炎支原體感染所致［1］。肺炎支原體肺炎患兒的臨床表現可輕可重，輕度患兒僅有發熱及咳嗽等呼吸道癥狀，重癥患兒可引起肺以外的并發癥，甚至會威脅到患兒的生命［2］。隨著人們生活環境的改變及經濟水平的不斷提高，肺炎支原體肺炎的發病率呈逐年上升趨勢。重癥肺炎支原體肺炎病例的報道越來越多，由耐藥性肺炎支原體感染所引起的重癥肺炎支原體肺炎患者易合并混合性感染及肺外一些并發癥［3?4］。現階段臨床上還沒有完全明確小兒肺炎支原體肺炎的發生機制，且好多患兒的免疫功能還處于發育階段，臨床上多使用糖皮質激素來達到抗炎及抗病毒。小兒重癥肺炎支原體肺炎是指病情發展迅速，并出現壞死的肺炎，該類患者會并發中／大量胸腔積液，甚者會發生急性呼吸衰竭、全身炎性反應綜合征及肺外并發癥等［5］。前清蛋白是由肝臟合成的，是能反映機體炎癥狀態及營養狀況的一個重要指標［6］。本研究以重癥肺炎支原體肺炎患兒為研究對象，探討前清蛋白和重癥肺炎支原體肺炎兒童病情程度的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取100 例2018 年2 月至2020 年2 月來我院救治的重癥肺炎支原體肺炎患兒為研究對象。所選患兒的年齡2～12 歲，平均（6.21±1.31）歲；男童52例，女童48 例。依據前清蛋白的水平［9］將所選患兒分為前清蛋白≤14.16 g／L 組（33 例）與前清蛋白＞14.16 g／L 組（67 例）。排除標準：①合并先天性心臟病、支氣管結構畸形；②合并嚴重出血或凝血功能障礙的患者；③病情危重或心肺功能極差的患者；④拒絕接受調查或存在病例資料缺失的患兒；⑤患兒家屬拒絕簽署知情同意書的患兒。本研究通過醫學倫理委員會的審批且本研究所選患兒的監護人都簽署了知情同意書。

1.2 診斷標準

所選患兒均符合《兒童社區獲得性肺炎管理指南（2013 版）》中肺炎支原體肺炎的診斷標準［7］，同時存在以下標準中的任意一項即定位重癥肺炎支原體肺炎［8］：①發紺、三凹征或低氧血癥等體征；②伴有呼吸困難、氣促或心動過速等癥狀；③規范應用大環內酯類藥物治療1 周以上卻沒有療效（腋溫持續≥38.5 ℃超過10 d 或治療大于1 周后患者肺部影像學沒有任何改善甚至有所進展）的患者；④患者肺部影像學顯示大片狀致密影的面積≥2／3，或累積到多葉、多段；⑤患者出現肺不張、肺膿腫、壞死性肺炎等肺部及胸腔積液；⑥合并消化系統、中樞神經系統及心血管系統等肺外重要臟器嚴重損害。

1.3 方法

1.3.1 一般資料采集比較

對兩組患兒的一般臨床資料與實驗室資料進行比較與分析。其中一般臨床資料包括患者性別、年齡、發熱時間、體溫、住院時間以及進行氧氣干預與否等，而實驗室資料包括患兒入院24 h 內的血常規、C?反應蛋白，前清蛋白、血生化及血氣分析指標。

1.3.2 各類評分計算

用第三代兒童死亡評分（pediatric risk of mortal?ity score，PRISMⅢ）來計算所選患兒的預估病死率。小兒危重評分（Pediatric critical illness score，PCIS）使用呼吸、血壓、脈搏、動脈血氧分壓、pH 值、血鉀、血鈉、血酸堿度、肌酐血紅蛋白、胃腸功能、肌酐或血尿素氮等指標來進行評估。

1.3.3 臨床治療處置

所選患兒入院后均由同一醫護治療團隊給予平喘、止咳、霧化及平衡電解質等臨床治療。給予由亞寶藥業集團股份有限公司所提供的阿奇霉素（國藥準字H20010554），250 mL 阿奇霉素加入體積分數為0.9% 的氯化鈉注射液中使其濃度為1.0～2.0 mg／mL，然后進行靜脈滴注6 d，并給予氫化可的松（國藥準字H41021930），50 mg 氫化可的松加入體積分數為0.9%的氯化鈉注射液500 mL 中混合均勻后靜脈滴注，嚴重感染的患者可用適量的抗生素來進行治療，而體溫持續下降的患者則用丙種球蛋白進行治療。

1.4 觀察指標

觀察兩組患兒的基本臨床資料、前清蛋白、機械通氣、小兒危重評分＜80 分的比例及PRISMⅢ預估死亡率。采用美國貝曼庫爾所提供的全自動分化儀及其試劑，用免疫比濁法進行檢測所選患兒前清蛋白的量。

1.5 統計學方法

使用SPSS 23.0 進行研究資料分析。觀測資料中的計量數據，均先行正態性檢驗。正態計量資料以±s描述，兩組間的比較為成組t檢驗（或t'檢驗），統計量為t；偏態資料以中位數M（P25，P75）描述，兩組比較為Wilcoxon 秩檢驗（Wilcoxon's rank sum test），統計量為Z。計數資料以例數及率描述，兩組比較為卡方檢驗。統計檢驗水準α ＝0.05，均為雙側檢驗。

2 結果

所選的100 例重癥肺炎支原體肺炎患兒中前清蛋白的測量結果顯示：前清蛋白≤14.16 g／L 的患兒有33 例（33.00%），其中男童17 例，女童16 例；平均年齡（6.18±1.28）歲。前清蛋白＞14.16 g／L 的患兒有67 例（67.00%），其中男童35 例，女童32 例；平均年齡（6.23±1.19）歲。兩組患兒的年齡及性別上的差異無顯著性意義（P＞0.05），具有可比性。

前清蛋白≤14.16 g／L 組患兒住院時間＞10 d 的比率、機械通氣、小兒危重評分＜80 分的比例及PRISMⅢ預估死亡率均明顯高于前清蛋白＞14.16 g／L 組患兒，見表1。

表1 重癥肺炎支原體肺炎患兒前清蛋白預后價值的分析［n（%）］

3 討論

肺炎支原體是常見的一種病原體，常見于小兒的呼吸道感染，重癥肺炎支原體肺炎是指病情發展迅速，出現壞死且并發中／大量胸腔積液甚至發生急性呼吸衰竭，或伴有全身炎性反應綜合征、嚴重肺外并發癥等的肺炎，其發病機制比較復雜，目前仍沒有明確的闡明［10］。小兒重癥肺炎支原體肺炎在臨床中比較常見，且多見于1～15 歲的兒童［11］。據臨床資料記載［12］顯示，人類支原體肺炎的病原體是肺炎支原體，間質性肺炎是其主要的病理改變，有部分患兒可并發支氣管肺炎，但是疾病的初期好多患兒并沒有特異性的臨床表現，僅有部分患兒會出現咳嗽、頭痛、發熱及咽喉腫痛等常見的呼吸道癥狀，極易為疾病的發展營造條件［13］。重癥肺炎支原體肺炎的發病率隨著社會經濟的發展和環境的改變逐年上升，在肺炎中的比例也明顯增大。有研究［14］資料顯示，臨床上多數肺炎支原體肺炎患者多為亞急性疾病，在初期大多數患者并沒有特異性的臨床表現，或者僅存在咽痛、刺激性咳嗽及頭痛等呼吸道癥狀，隨著病情的不斷發展，肺炎支原體會損傷患者的多個器官、系統，有部分患者還有可能出現神經系統、心血管系統的嚴重損害，如果得不到及時有效治療，會給患兒的健康及發育帶來嚴重的影響。

血漿前清蛋白是一種急性負時相反應蛋白，是由肝臟合成的，是能反映機體的炎癥狀態及營養狀況的一個重要指標，已經有研究［15］結果顯示，血漿前清蛋白與許多疾病的嚴重程度及預后有相關性。Dewey 和Mayers［16］均認為，在兒童的營養與感染之間存在著雙向性作用，即當機體發生感染時，需要將大量的營養物質轉移到機體的免疫系統，這會為機體抵抗病原體的入侵提供足夠的營養和能量，而反復的感染也會給機體的營養狀態帶來一定的影響，而患者機體的營養狀態會給患者疾病的轉歸帶來一定的影響，會延長患者的住院時間，增加患者發生感染和死亡的風險。本研究以100 例重癥支原體肺炎患兒為研究對象，探討前清蛋白和重癥肺炎支原體肺炎兒童病情程度的關系。結果顯示，前清蛋白≤14.16 g／L 組患兒住院時間＞10 d、機械通氣、PCIS評分＜80 分比例及PRISM Ⅲ預估病死率均明顯高于前清蛋白＞14.16 g／L 組患兒，這與Dewey 及May?ers 的研究［16］結果相符合。前清蛋白≤14.16 g／L組患兒的前清蛋白水平下降的原因可能是首先處于疾病狀態的患兒，需要更大的能量，這就加快了機體內脂肪、糖及蛋白質這三大營養物質的分解代謝，明顯減少了機體內蛋白質的含量，再加上由于患病所導致的食欲不佳、喂養困難、進食量少及吸收障礙等多方面的因素，使患兒得不到充足的營養，這樣持續3 d 就可以顯著降低患兒血清中的前清蛋白水平；其次是由于重癥肺炎支原體肺炎患兒的機體正處于重癥感染狀態，體內會瀑布式釋放大量的氧自由基、細胞因子、炎性介質等，進而會導致患兒肝細胞的壞死或凋亡，引發患兒肝臟的損傷，使患兒肝細胞合成的前清蛋白減少［17?18］。與清蛋白相比前清蛋白的平均壽命更短，因此，前清蛋白更能精確地反映機體的炎癥及營養狀態。

綜上所述，血清前清蛋白的水平能反映重癥支氣管肺炎的嚴重程度，這就提示血漿中前清蛋白的水平可能會成為預警重癥支氣管肺炎進展的一個客觀指標，值得臨床上推廣與應用。