血清miR?494 對重癥肺炎并發急性腎損傷兒童死亡的預測效果

戴 穎程瑞朵汪奇偉

河南大學淮河醫院 兒科，河南 開封475000

臨床上肺炎是兒童較為常見的呼吸系統疾病，亦是引發死亡的主要疾病之一。重癥肺炎是指除呼吸衰竭外，并發心血管、神經等多個系統障礙的肺炎，其中急性腎損傷（AKI）亦是兒童重癥肺炎的主要并發癥之一，會明顯增加患兒的死亡風險［1］。因此，早期準確評估重癥肺炎患兒并發AKI 后的病情嚴重程度及預后是目前臨床研究的一個重點。

中性粒細胞明膠酶相關載脂蛋白（NGAL）及腎損傷分子?1（KIM?1）已被證實參與了AKI 的發生、發展，可作為AKI 發生早期的重要指標［2?3］，但其對AKI 預后的預測價值尚不明確。微小RNA（miR）是一種內源性非編碼RNA，已被證實在機體免疫調節、激活凋亡等多個病理生理過程中有重要作用［4］。研究發現［5］，微小RNA?494（miR?494）在腎臟缺血缺氧損傷中較其他miR 更早表達，其可能通過脂多糖／ Toll 樣受體?4?核轉錄因子κB 信號通路激活腎臟的凋亡機制。

本研究分析重癥肺炎并發AKI 兒童血清miR?494、NGAL 及KIM?1 水平與預后的相關性，并進一步探討其對患兒死亡的預測效果。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選擇2016 年3 月至2019 年8 月診斷為重癥肺炎同時并發急性腎損傷的94 例患兒為研究對象。其中男57 例、女37 例，年齡1 月～14 歲，平均年齡（2.63±1.13）歲。

1）納入標準。符合《兒童社區獲得性肺炎診療規范（2019 年版）》［6］中重癥肺炎診斷，以及《KDI?GO 急性腎損傷臨床實踐指南》［7］中AKI 的診斷。

2）排除標準。入院時間＜24 h 死亡；合并先天性心臟病；其他明確原因引起的腎功能障礙；其他不能繼續完成本研究的其他不良事件；惡性腫瘤、肝功能不全、結締組織病等。

1.2 研究方法

根據28 d 預后，將患兒分為存活組與死亡組。詳細記錄入院時患兒信息：年齡，性別，病程，發病季節，臨床體征（紫紺、三凹征、肺部濕羅音等），基礎疾病（營養不良、早產、貧血等）等。

出現腎功能損傷后血液檢查指標：白細胞（WBC）、中性粒細胞百分比（NEUT%）（采用血細胞分析儀檢測），miR?494 表達水平（采用實時熒光定量PCR 檢測），尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、β2 微球蛋白（β2?MG）、降鈣素原（PCT）、C?反應蛋白（CRP）、中性粒細胞明膠酶相關載脂蛋白（NGAL）及腎損傷分子?1（KIM?1）［采用ELISA 法（酶聯免疫吸附法）檢測］。

采用多因素logistic 回歸分析重癥肺炎并AKI患兒死亡的危險因素，采用ROC 曲線分析miR?494的預測價值。

1.3 統計學分析

實驗數據采用SPSS 22.0 軟件包處理。采用（）表示正態分布且方差齊的計量資料，行t檢驗；采用百分數表示計數資料，行χ2檢驗。n ＜40、t ＜1或1＜t ＜5 的值，采用Fisher 確切概率法予以校正。采用多因素Logistics 回歸分析危險因素，采用Pearson 線性相關性分析法進行相關性分析，采用ROC 曲線分析預測價值。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒臨床資料比較

94 例患兒中，死亡18 例（占19.1%），存活76例（占80.9%）。

死亡組紫紺比例高于存活組（P＜0.05），年齡低于存活組（P＜0.05），Scr、β2?MG、NGAL、KIM?1 及miR?494 表達水平高于存活組（P＜0.05）。見表1、表2。

表1 兩組患兒基本資料構成比（%）

表2 2 組患者實驗室指標比較（±s）

表2 2 組患者實驗室指標比較（±s）

2.2 多因素Logistic 回歸分析

Scr、β2?MG、NGAL、KIM?1 及miR?494 表達水平升高是重癥肺炎并發AKI 患兒死亡的獨立危險因素（P＜0.05）。見表3。

表3 多因素Logistic 回歸分析

2.3 不同指標對重癥肺炎并發AKI 患兒死亡的預測價值

NGAL、KIM?1 及miR?494 水平預測重癥肺炎并發AKI 患兒死亡的AUC 面積＞0.7，靈敏度、特異度分別 為82.4%、80.2%，85.5%、84.6%，88.5%、86.6%；三者聯合檢測的AUC 面積升高至0.879，靈敏度、特異度為90.2%、89.9%，高于其他指標單獨檢測（P＜0.05）（見表4，圖1）。

表4 不同指標對重癥肺炎并發AKI 患兒死亡的預測價值

圖1 不同指標對重癥肺炎并發AKI 患兒死亡的預測價值

2.4 miR?494 與其他指標的相關性分析

miR?494 與NGAL、KIM?1 呈正相關關系（P＜0.05）；KIM?1 與NGAL 呈正相關關系（P＜0.05）。見表5。

表5 miR?494 與其他指標的相關性分析［ r（P）］

3 討論

臨床上AKI 主要是指腎功能突然的快速下降，可伴有少尿或無尿，如不及時診斷治療，將嚴重威脅患者生命安全。重癥肺炎引起AKI 的機制尚不明確，目前有以下幾種可能［8?9］：①重癥肺炎可以釋放大量炎癥因子，進而促進一氧化氮合成，激活交感神經等多個系統，導致腎血管收縮及血流量降低；②重癥肺炎可以激活免疫細胞因子，促進其大量分泌造成免疫損傷；③病原體代謝產物、部分炎癥因子可啟動腎小管細胞的凋亡，增加腎臟損傷。本研究分析94 例重癥肺炎并發AKI 的患兒發現，其死亡率高達19.1%，與肖冬菊等［10］的結果一致，該研究發現重癥肺炎并發AKI 患兒死亡率為18.7%，是非并發AKI 患兒的2.5 倍。亦有研究發現［11］，在肺炎初期有5.7%的患兒已存在不同程度的AKI，該類患兒的住院時間是非并發AKI 患兒的2～4 倍，提示重癥肺炎并發AKI 的發生率及死亡率均較高。

為了解影響重癥肺炎并發AKI 患兒死亡的危險因素，本研究單因素分析發現：死亡組紫紺比例高于存活組，年齡低于存活組，Scr、β2?MG、NGAL、KIM?1 及miR?494 表達水平高于存活組。提示出現紫紺，年齡較低，Scr、β2?MG、NGAL、KIM?1 及miR?494 表達水平升高與預后相關。多因素分析發現：Scr、β2?MG、NGAL、KIM?1 及miR?494 表達水平升高是重癥肺炎并發AKI 患兒死亡的獨立危險因素。分析認為，Scr 及β2?MG 是臨床常用的腎功能損傷指標，可直接反應腎功能損傷程度，水平越高提示預后越差［12］。NGAL 是具有殺菌特性的25?kDa 糖蛋白，可在心肌細胞和腎小管細胞等多個細胞中發現。研究證實［13］，NGAL 升高可以產生大量的炎性因子，在AKI 發生過程中，血清NGAL 水平可升高7～16 倍，隨著病情進展，NGAL 水平與腎小管損傷程度相互影響。因此，NGAL 不僅被認為是AKI 發生的敏感標志物，而且與預后密切相關。KIM?1 是1 型跨膜糖蛋白，正常生理情況下表達很少，但在腎損傷的細胞中可呈爆發式表達，損傷越嚴重表達越明顯［14］，因此可以反應AKI 的腎損傷程度。miR 已被證實參與了腎小管上皮細胞的缺血、缺氧的病理過程及信號轉導通路，通過凋亡調控參與細胞損傷［15］。其中，miR?494 升高被證實是心臟術后AKI患兒死亡的危險因素［16］。

CURB?65 及PSI 等是目前臨床常用重癥肺炎預后評估工具，但研究［17］發現，即使對于CURB?65＜3 分及PSI＜Ⅳ級的患兒而言，并發AKI 使重癥肺炎患兒28 d的死亡風險增加15 倍，機械通氣風險增加8.5 倍，提示上述常用評估工具進行預后評估可能仍是不夠的。特別是對于并發AKI 的患兒，目前臨床上AKI 的診斷主要依靠Scr 水平變化，但由于Scr 的靈敏度特異度較低，故診斷AKI 時腎功能可能已經處于衰竭階段，失去了早期治療機會。本研究亦發現，傳統的Scr 及β2?MG 對AKI 的診斷價值不高，AUC 面積均＜0.7。因此，選擇更好的早期預測重癥肺炎并發AKI 的指標及評估預后指標是研究熱點。ROC 曲線是臨床預測研究中最常用方法，其可以選擇最佳閾值，同時了解不同指標的靈敏度及特異度。一般而言AUC 面積是首要參考指標，其中AUC＞0.7 提示有一定的預測，＞0.85 提示預測價值較高。本研究將影響重癥肺炎并發AKI 患兒預后的危險因素繪制ROC 曲線發現，NGAL、KIM?1 及miR?494 水平預測重癥肺炎并發AKI 患兒死亡的AUC 面積＞0.7，靈敏度、特異度分別為82.4%、80.2%，85.5%、84.6%，88.5%、86.6%。提示上述指標有一定的預測價值。分析認為腎小管上皮細胞損傷2 h NGAL 的表達即可增加幾十倍［18］，KIM?1 同樣在近端腎臟缺血損傷后2 h 即可明顯升高［19］，因此其將Scr、β2?MG 出現變化診斷AKI 的時間縮短了2 d。有研究發現［20］，近端腎小管上皮細胞急性損傷后1 h miR?494 的表達水平即可達高峰，隨后逐漸下降，認為可能與機體的應激保護作用有關。提示miR?494 可作為AKI 早期的預測指標。而本研究結果提示miR?494 亦可作為重癥肺炎并發AKI 預后的敏感指標。

本研究進一步將上述3 個指標進行聯合檢測發現，AUC 面積升高至0.879，靈敏度、特異度分別為90.2%、89.9%，提示聯合檢測的價值更高。此外，相關性分析亦發現miR?494 與NGAL、KIM?1 相互之間呈正相關關系，進一步支持3 者聯合檢測意義更大。

綜上所述，本研究顯示，重癥肺炎并發AKI 的患兒死亡率較高，Scr、β2?MG、NGAL、KIM?1 及miR?494 表達水平升高不僅是死亡的危險因素，且早期NGAL、KIM?1 及miR?494 升高有預警作用，三者聯合更有助于對早期識別死亡風險。