無導針支架穿刺在行超聲引導下改良塞丁格技術經外周靜脈穿刺中心靜脈置管患者中的應用

龔潔

南昌市第三醫院 （江西南昌 330009）

經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）是較為常見的導管植入術，具有操作簡便、導管留置時間長及安全有效等優點，多用于行中長期靜脈輸液治療及腫瘤疾病化療的患者中，能夠避免因長期輸入刺激性及高滲性藥物的多次穿刺為患者帶來的痛苦，目前已廣泛應用于臨床[1]。彩色多普勒超聲的發展有助于提高PICC 的置管成功率。但在帶導針穿刺的實踐中發現，該方法無法靈活改變穿刺針方向，易出現導針器與穿刺針分離的情況。隨著改良塞丁格技術（modified seldinger technique，MST）的運用，無導針穿刺更利于尋找靜脈血管，進而提高PICC 的置管成功率[2-3]。基于此，本研究探討無導針支架穿刺在行超聲引導下MST-PICC 患者中的應用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年7月至2020年3月于我院行超聲引導下MST-PICC的156例患者的臨床資料，將無導針支架穿刺的77例作為觀察組，采用帶導針支架穿刺的79例作為對照組。對照組男4例，女75例；年齡33～74歲，平均（51.39±8.91）歲；置管時間50～94 d，平均（71.36±8.37）d。觀察組男4例，女73例；年齡34～75歲，平均（51.43±8.89）歲；置管時間50～97 d，平均（71.41±8.44）d。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者均自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均采用彩色多普勒超聲診斷儀（深圳開立生物醫療科技股份有限公司，粵械注準20172230875，頻率設置為9～12 MHz）及PICC 穿刺包（巴德血管通道系統公司Bard Access Systems，Inc，國械注進20173771671，導管長度為60 cm，外徑為1.4 mm）行超聲引導下PICC。

觀察組采用無導針支架彩超儀（開立生物醫療有限公司）輔助穿刺的方式：首選貴要靜脈穿刺，選擇上臂中1/3處為穿刺點，對穿刺手臂進行消毒，于B 超下結合血管解剖部位找到穿刺血管，一手輕輕移動探頭，使靶血管橫截面在彩超屏幕顯影，觀察血管的直徑、彈性、血流；在上臂中1/3處穿刺，下針時對準血管橫切面的中心位置，根據血管深度選擇合適的進針角度，一般選擇20°～70°，過程中注意觀察屏幕，并根據屏幕顯影及時調整進針角度，保障穿刺血管位于針頭正下方的位置，當屏幕血管中出現亮點，表示穿刺針已進入血管（探頭可稍做上下移動）；待穿刺針尾部可見血液滴出，放下探頭，一手固定穿刺針，并可降低穿刺針的角度，同時另一只手從穿刺針尾部送入導絲，置入導絲1/2，并拔出穿刺針，進行局部麻醉，隨后將血管鞘從導絲末端置入，打開血管鞘鎖扣，連同導絲及內芯一并撤出；然后順著鞘管置入導管，注意動作輕柔緩慢，導管置入15 cm 左右時，指導患者壓低下頜并轉向穿刺手臂，將導管置入至預定長度；最后使用探頭探測頸內靜脈處，觀察導管是否出現移位，確認無移位后與外延管連接，固定導管。

對照組采用帶導針支架彩超儀（開立生物醫療有限公司）輔助穿刺的方式：對穿刺血管進行超聲評估，首選貴要靜脈穿刺，選擇上臂中1/3處為穿刺點，對穿刺手臂消毒，于B 超下結合血管解剖部位找到穿刺血管，并在超聲探頭上安裝專用導針支架，根據靶血管穿刺部位的深度，選擇20 G 或21 G 的穿刺針，再選擇相應的導針支架，使靶血管的中心在屏幕中線上，穿刺針安放在導針支架上，探頭垂直于皮膚表面，見屏幕有亮點，且穿刺針可見血液滴出，即壓低針頭角度送入導絲，分離導針支架，送入導絲，其他操作同觀察組。

1.3 臨床評價

（1）比較兩組的一次性穿刺成功率及置管成功率：超聲檢查顯示導管尖端位于上腔靜脈表示置管成功。（2）采用簡易量表方式評估兩組置管后的舒適度及日常生活影響程度：舒適度，無任何不適為0分，輕微不適感為1分，少許疼痛感為2分，明顯疼痛感為3分，分數越低表明舒適度越高；日常生活影響程度包括對體力活動、交際、工作、洗澡4個方面的影響，總分為4分，分數越高表明影響程度越嚴重。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組一次性穿刺成功率及置管成功率比較

觀察組一次性穿刺成功率及置管成功率均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組一次性穿刺成功率及置管成功率比較[例（%）]

2.2 兩組置管后生命質量比較

置管后，觀察組舒適度及日常生活影響程度評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組置管后生命質量比較（分， ±s）

表2 兩組置管后生命質量比較（分， ±s）

組別 例數 舒適度 日常生活影響程度對照組 79 2.31±1.14 3.07±1.15觀察組 77 1.66±1.15 2.01±1.12 t 3.545 5.830 P 0.001 0.000

3 討論

隨著腫瘤化療、靜脈輸液等人群的增多，靜脈炎、藥物外滲等并發癥的發生也隨之增多，不僅增加了醫療風險和患者痛苦，同時也加大了醫護人員的護理勞動強度。因此，尋找無痛性、安全性高的靜脈治療途徑對長期接受靜脈治療的患者尤為重要。PICC 可有效避免手臂靜脈與藥物之間的直接接觸，加之大靜脈血流速度能夠快速稀釋化療藥物，從而可消除藥物對血管的刺激。因此，PICC 能夠保護患者上肢靜脈，減輕疼痛，進而提高生命質量，目前已被廣泛應用于臨床[4]。無導針支架于超聲引導下結合MSTPICC 穿刺置管，具有能夠選擇合適的留置部分、血管通道及穿刺方法等的優勢，不僅可提升護理人員對上臂血管的評估能力，便于靈活操作，且血管內部結構更加直觀，能夠清晰導管走向，可實現實時引導直至穿刺進入血管腔，顯著提高了穿刺的便捷性和準確性，而且能夠有效防止對周圍組織的損傷，進而減輕患者痛苦。

外周靜脈如肘正中靜脈、頭靜脈、貴要靜脈均可作為PICC 的置管途徑。因具有管徑粗、走行直、缺少靜脈瓣等特點，貴要靜脈成為PICC 的首選置管穿刺點。本研究結果顯示，觀察組一次性穿刺成功率、置管成功率均高于對照組，且置管后舒適度及日常生活影響程度評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；表明無導針支架穿刺置管能夠有效提高穿刺成功率、置管成功率及患者置管后的生命質量。分析原因在于，對超聲引導下的MST-PICC而言，超聲技術能夠直觀地了解患者的靜脈血管結構，保障管鞘方向的準確性；使用MST 技術時采用的穿刺針較細，且僅對皮膚表層進行操作，因此對靜脈血管損傷較小，不會對皮下組織產生影響，且穿刺后，對患者手部關節影響較小，可有效提高置管后的舒適度，進而減少置管移位或出血等不良事件的發生；無導針的限制，操作者能夠根據血管狀態靈活改變穿刺方法及探頭方向，可提高特殊血管條件的穿刺成功率；此外，在PICC 置管不多的基層醫院，若沒有專用的帶導針支架PICC 置管彩超儀，可通過醫用的彩超來更好地進行超聲引導下的MST-PICC，具有明顯優勢[5]。

綜上所述，無導針支架穿刺應用于超聲引導下的MSTPICC，不僅可使操作更加靈活，還能夠提高一次性穿刺成功率及置管成功率，可避免重復穿刺為患者帶來的痛苦，準確性及安全性均較高。