地奧司明聯合高頻電刀肛瘺根治術對肛瘺患者的療效*

高維鴿， 阿布都維力·阿布都熱合曼

(新疆維吾爾自治區人民醫院 肛腸外科， 新疆 烏魯木齊 830001)

肛瘺是臨床上常見的肛門疾病，也稱肛門直腸瘺，是指肛管或者直腸和肛周皮膚相通的異常管道，主要是由肛腺感染進而引起肛門直腸周圍發生膿腫、膿腫發生自行破裂，或者切開引流后傷口不愈合所導致肛周和直腸下部或者與肛腸相通的瘺管[1]。目前，對于肛瘺的治療以手術為主，而肛瘺掛線術、肛瘺切除術等傳統手術方式，存在傷口創傷大、一級傷口愈合長的缺點，嚴重時會出現大小便失禁等癥狀[2]。因此，對于肛瘺的治療逐漸向微創、對機體損傷小以及維持原有器官的正常功能方向發展[3]。高頻電刀肛瘺根治術是采用高頻電切刀進行肛瘺切除，且能夠邊切邊凝，切口不需要縫合，手術中能夠將發生感染的肛瘺一起切除[4]。地奧司明屬于復方制劑，主要成分為地奧司明和橙皮苷，能夠提高血管靜脈張力和保護血管的作用，在臨床上常被用做控制急性痔的治療[5]，但目前對于地奧司明聯合高頻電刀肛瘺根治術治療肛瘺的效果報道較少。因此，本研究主要探討奧司明聯合高頻電刀肛瘺根治術用于治療肛瘺的臨床療效及其對患者術后感染的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年2月—2017年2月肛瘺患者，要求符合美國結直腸外科醫師學會(American College of Colorectal Surgeons，ACCRS)《肛周膿腫、肛瘺和直腸陰道瘺治療指南》中肛瘺的診斷標準[6]，無凝血功能障礙者，無精神疾病且可正常交流者；排除患有肝腎等嚴重功能不全者，心腦血管疾病者，炎癥性腸疾病患者。納入肛瘺患者120例，隨機均分為對照組(高頻電切肛瘺根治術)和研究組(高頻電切肛瘺根治術聯合地奧司明治療)，對照組男35例、女25例，年齡24～75歲、平均(41.25±5.43)歲，單純性肛瘺39例、復雜性肛瘺21例；研究組男36例、女24例，年齡25～75歲、平均(41.31±5.51)歲，單純性肛瘺38例、復雜性肛瘺22例。2組患者的性別、年齡、病情等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，且該方案通過醫院倫理委員會的批準(20160835)。

1.2 治療方法

對照組患者給予高頻電刀肛瘺根治術進行治療：常規消毒、采用腰麻的方式，采用截石位；待麻醉起效后，探針從瘺管外口探入、內口穿出；采用GD-350-B型高頻電切刀(上海滬通電子有限公司)切除肛瘺，隨后采用肛門鏡探查內口附近是否存在肛竇感染，若存在肛竇感染，將其合并切除。研究組患者在對照組的治療基礎之上，聯合運用地奧司明(馬應龍藥業集團有限公司，0.45 g×24片，國藥準字H20167238)進行治療，劑量1片/次，2次/d，治療周期為1周。

1.3 觀察指標

1.3.1創面水腫程度 于手術治療前及治療后第1、3、5及7天分別觀察2組患者創面的水腫狀況，規定無水腫、輕度水腫、中度水腫及重度水腫(需要手術進行切除)分別記為0、1、2及3分[7]。

1.3.2排便能力和排便時的肛門疼痛指數 運用Wexnei評分法評價2組患者術后第7天的排便能力[8]，包括排便次數、排便時感覺、排便時腹痛、排便困難程度、排便時間、是否需要協助排便、排便失敗次數以及便秘史等8項進行評價，每項評分為0～4分，分數越高患者排便能力越弱；采用視覺模擬評分法(visual simulation scoring，VAS)評價術后第7天排便時肛門疼痛指數[9]，評分為0～10分，0分表示無痛，10分表示劇痛，分數越高，表示疼痛指數越高。

1.3.3肛管動力學 分別于手術前與術后第7天，運用ZGJ-D型四通道肛腸壓力檢測儀對2組患者的肛管最大收縮壓、肛管最長收縮時間、直腸靜息壓及肛管靜息壓進行檢測，連續3次，取平均值。

1.3.4術后疼痛指數 運用VAS法評價術后2組患者第3、6、9天的疼痛指數，評分為0～10分，0分表示無痛，10分表示劇痛，分數越高，表示疼痛指數越高。

1.3.5創面愈合時間、創面愈合率及臨床療效判斷 術后2周內，記錄2組患者創面愈合時間(即手術后創面完全上皮化所用的時間)，并計算創面愈合度[創面愈合率=(原始的創面面積-未愈合的創面面積)/原始的創面面積×100%]；規定治愈為患者的臨床癥狀、體征全部消失且創面全部愈合，顯效為患者的臨床癥狀、體征基本消失且創面愈合度≥80%，有效為患者的臨床癥狀、體征有所改善且60%≤創面愈合度<80%，無效為患者的臨床癥狀、體征無變化且創面愈合度<60%，治療有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數×100%[10]。

1.3.6住院時間和術后感染狀況 收集2組患者的住院時間和術后1個月內感染狀況(如創面感染)。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 創面水腫程度

研究組與對照組患者術后第1、3、5及7天的創面水腫評分均明顯低于術前(P<0.001)；術后同時點創面水腫評分相比，研究組患者術后第3、5及7天創面水腫評分明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.001)，但術后第1天差異無統計意義(P>0.05)。見表1。

表1 研究組和對照組患者治療前后的創面水腫程度Tab.1 Comparison of wound edema before and after the treatment between two

2.2 排便能力及排便時肛門疼痛指數

研究組患者的住院時間、肛門排便能力及排便時肛門疼痛指數均明顯低于對照組，且差異均有統計學意義(P<0.001)。見表2。

表2 研究組和對照組患者排便能力及排便時肛門疼痛指數Tab.2 Comparison of the ability of defecation and the anal pain index during defecation, hospitalization time between

2.3 肛管動力學

2組患者術前的肛管最大收縮壓、肛管最長收縮時間、直腸靜息壓及肛管靜息壓差異均無統計學意義(P>0.05)；2組患者術后肛管最大收縮壓和肛管最長收縮時間 差異均無統計學意義(P>0.05)，但直腸靜息壓和肛管靜息壓均明顯下降，且研究組明顯低于對照組，差異均有高度統計學意義(P<0.001)。見表3。

表3 研究組和對照組患者術前及術后第7天肛管動力學指標Tab.3 Comparison of the anorectal dynamics before surgery and on 7th after surgery between two groups

2.4 術后疼痛指數

研究組患者術后第3、6及9天時疼痛指數均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.001)。見表4。

表4 研究組和對照組患者術后疼痛指數Tab.4 Comparison of the postoperative pain

2.5 創面愈合時間和創面愈合度

研究組患者的創面愈合時間明顯低于對照組，差異有高度統計學意義(P<0.001)；研究組患者術后第7天和第14天創面愈合率明顯高于對照組，且2組患者術后第14天創面愈合率均明顯高于術后第7天，差異均有統計學意義(P<0.001)。見表5。

表5 研究組和對照組患者手術后創面愈合時間和創面愈合度Tab.5 Comparison of the wound healing time and healing rate after the operation

2.6 臨床療效

研究組患者的治療有效率(95.00%)高于對照組(78.33%)，差異有統計學意義(P<0.01)。見表6。

表6 研究組和對照組患者臨床療效[n(%)]Tab.6 Comparison of the clinical efficacy between two groups[n(%)]

2.7 住院時間、 術后感染狀況

研究組患者平均住院時間[(11±3)d]明顯低于對照組[(15±4)d]，差異有統計學意義(t=6.197，P<0.001)。2組患者術后1個月內均堅持排便后清洗肛門，研究組無感染狀況出現，對照組有1例因糞便污染創面出現感染。

3 討論

肛瘺主要是患者的肛線遭受細菌感染而引起，多數患者是由于直腸膿腫沒有得到及時有效治療，導致腸內容物不斷進入膿腫，而膿腫愈合的過程中形成管腔，同時引流不徹底引起破潰口很難愈合，如此反復形成肛瘺；其臨床表現為膿腫疼痛、潮濕以及瘙癢難耐，且常伴隨發熱和寒戰等臨床癥狀[11]。目前，手術是治療肛瘺最為有效的手段，傳統肛瘺手術由于創傷面積大，術后愈合較慢，并且有較高的復發率以及容易形成比較大的瘢痕組織，最終導致肛門無法閉合，對患者的排便功能產生巨大影響[11]。

高頻電刀肛瘺根治術由于高頻電刀具有電凝功能，因此可以在切除患者的肛瘺的同時進行電凝，大大減少創口出血量，且術后無需拆線，進而極大減輕了患者的疼痛感，同時將感染的肛瘺一并切除，降低了肛瘺復發的可能，能夠較好保持患者的排便能力，對改善肛瘺患者的術后生活質量具有巨大好處[12-15]。地奧司明是微粒化的黃酮類靜脈活性藥物，常被用作治療痔瘡和慢性靜脈功能不全[16]。首先，其通過延長去甲腎上腺素作用于靜脈壁的收縮時間，增強機體靜脈張力，由于其對靜脈的親和力較高，即使患者發生酸中毒時，仍舊可以發揮作用[17-18]。其次，地奧司明還能夠通過加快淋巴引流的速度及增強淋巴管的收縮，進而加快組織間液的回流速率，改善淋巴回流，最終減輕水腫[19-21]。另外，其能夠抑制自細胞和內皮細胞發生粘附、移行以及細胞裂解釋放炎性因子，從而降低毛細血管的通透性同時增加血管張力，改善機體微循環[22-23]。因此，地奧司明能夠通過改善機體靜脈系統、淋巴系統以及微循環，來改善機體循環，加速肛瘺的恢復。

首先，對地奧司明聯合高頻電刀肛瘺根治術的臨床療效進行評價，本研究表明，研究組患者的治療有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。由于高頻電刀肛瘺根治術對患者的肛門創傷較小，愈合時間較短，能夠最大可能保留機體的排便能力。而地奧司明能夠抑制組胺和白三烯等炎性介質的釋放，且對患者的術后疼痛具有抑制作用。因此二者聯合運用，能夠顯著改善患者的臨床癥狀和生命體征，促進患者的康復。

手術是治療肛瘺的主要手段，而又由于肛門位置的特殊性，術后極容易發生感染，進而干擾創面愈合[24]。另外，手術創面周圍水腫是手術治療肛瘺的常見并發癥，也是引起手術失敗的重要原因[24]。有研究表明，術后肛周水腫與機體肛管靜脈循環和淋巴回流受阻，以及組織液潴留存在密切聯系。本研究結果表明，2組患者的創面水腫評分在組間、不同時間點以及變化趨勢差異均有統計學意義(P<0.05)，且研究組患者的創面愈合時間和住院時間均明顯低于對照組。結果表明，高頻電刀肛瘺根治術聯合地奧司明能夠顯著改善患者的肛周水腫，促進創面愈合，縮短創面愈合時間。這是由于高頻電刀肛瘺根治術由于其創面較小，且術后無需拆線，對患者術后康復有極大促進作用。同時地奧司明的能夠同時改善患者的靜脈系統、淋巴系統和微循環，促進血液和組織液回流，改善淋巴液回流，達到改善肛周水腫的狀況。因此，兩者聯合運用具有較好的協同作用，與許秋平等[25]的研究結果相一致，地奧司明能夠緩解術后肛周水腫，縮短創面愈合時間。

地奧司明能夠抑制環氧化酶的釋放，阻滯白三烯轉化為前列腺素，對于肛門外科手術的疼痛具有顯著改善作用[26-27]。本研究表明，術后第7天，2組患者的肛管最大收縮壓和肛管最長收縮時間差異無統計學意義(P>0.05)，直腸靜息壓和肛管靜息壓均下降且研究組低于對照組(P<0.05)。結果證實，地奧司明聯合高頻電刀肛瘺根治術能夠顯著改善患者的直腸靜息壓和肛管靜息壓，其作用機制與降低機體靜脈和淋巴回流，進而緩解患者術后應激反應有關。本研究結果表明，研究組患者術后第3、6及9天肛門疼痛指數均低于對照組(P<0.05)；表明地奧司明能夠通過抑制炎性因子的釋放，降低副交感神經的興奮性，進而調節機體微循環，松弛患者的肛門括約肌，進而使術后疼痛感得到有效緩解。而高頻電刀肛瘺根治術的手術創面較小，術后無需拆線，同樣顯著減輕了患者的疼痛感。減少術后感染是防止疾病復發的重要因素，患者術后換藥，同時清洗肛門，對照組僅有1例患者出現術后感染，且通過靜脈注射藥物使感染狀況得到有效控制，研究組無術后感染狀況的出現由于術后堅持換藥，并且堅持排便后清洗肛門。

綜上所述，地奧司明聯合高頻電刀肛瘺根治術治療肛瘺具有顯著療效，能夠改善機體靜脈循環、淋巴循環和微循環，有效減少術后肛周水腫，促進創面愈合，減少術后感染率，值得在臨床上推廣。