Xp11tRCC與TFE3陽性非Xp11tRCC的臨床病理特征分析*

丁文雙， 劉國榮， 常麗君， 李秀博， 嚴青， 李雯， 杜洪

(廣州市第一人民醫院暨華南理工大學附屬第二醫院 病理科， 廣東 廣州 510180)

Xp11.2易位/TFE3基因融合相關腎細胞癌(Xp11.2 translocation/TFE3 gene fusion renal cell carcinoma , Xp11tRCC)是一種少見的腎細胞癌亞型，2016版腎臟WHO分類將該腫瘤歸于MiT家族易位相關腎細胞癌，其特征性分子改變為Xp11.2位點發生平衡易位導致TFE3基因與其它基因融合，該腫瘤特征性表達TFE3蛋白[1-2]。但TFE3蛋白特異性低，除Xp11tRCC外，其它亞型腎細胞癌也可不同程度表達TFE3[3]，加之Xp11tRCC病理組織學改變無顯著特異性，在診斷時易與其它常見亞型腎細胞癌混淆。本研究旨在對包括Xp11tRCC 在內的TFE3陽性表達的腎細胞癌進行回顧性探究,比較分析Xp11tRCC臨床病理特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集病理科2017年1月—2020年12月診斷的腎細胞癌共135例，非上皮源性腎腫瘤和轉移性腎癌不納入本組病例。入組病例行TFE3免疫組化檢測，TFE3陽性病例進一步行TFE3基因熒光原位雜交(FISH)檢測，篩選Xp11tRCC病例并比較Xp11tRCC 和其它TFE3陽性腎細胞癌臨床病理特征差異。

1.2 方法

1.2.1熒光原位雜交及判讀方法 標本經4%中性甲醛液固定，石蠟包埋切片(厚度3 μm)經脫蠟、水化后滴加80 μL胃蛋白酶，37 ℃孵育消化20 min；經70%、95%及100%梯度酒精脫水后加探針(TFE3基因分裂探針，廣州安必平)50 μL，加蓋玻片入雜交儀變性5 min，37 ℃雜交過夜；洗脫蓋片，干燥后滴加10 μL DAPI，熒光顯微鏡下觀察計數。Xp11.2易位/TFE3基因融合相關腎細胞癌位于X染色體，女性患者1紅1綠1融合信號代表TFE3基因易位，男性患者1紅1綠信號代表TFE3基因易位[4]。

1.2.2免疫組織化學染色 標本經4%中性甲醛液固定，石蠟包埋切片(厚度3 μm)常規脫蠟水化，免疫組織化學染色均采用Leica全自動免疫組化染色機染色，所用抗體均購自廣州安必平醫藥科技有限公司，所用即用型單克隆抗體分別為：TFE3、CD10、Vimentin、EMA、CK、CK7、MelanA和Ki-67。

1.3 觀察指標

分析納入的135例腎細胞癌臨床特征，比較對比分析Xp11tRCC與TFE3陽性非Xp11tRCC的臨床特征、組織學形態、免疫表型及分子特征差異。

2 結果

2.1 臨床特征

本研究納入腎細胞癌135例，其中透明細胞腎細胞癌112例、乳頭狀腎細胞癌12例、嫌色細胞癌4例、低度惡性潛能多房囊性腎腫瘤2例、未分類腎細胞癌2例、Xp11tRCC 3例。 TFE3陽性表達腎細胞癌共44例(44/135，33%)，其中透明細胞腎細胞癌33例(33/44，75%)、乳頭狀腎細胞癌6例(6/44，14%)、未分類腎細胞癌2例(2/44，5%)、Xp11tRCC 3例(3/44，6%)。3例Xp11tRCC中男性2例、女性1例，年齡21～34歲，左腎占位1例、右腎占位2例。除本文報道3例外，國內有報道相關病例69例，總共72例[1-4]。一般臨床資料比較見表1。41例TFE3陽性非Xp11tRCC中男性30例、女性11例，年齡32～84歲、中位年齡56歲，其中左腎占位25例、右腎占位16例。臨床癥狀表現為腰痛和肉眼血尿，與Xp11tRCC相比均無明顯特異性。

表1 Xp11.2易位/TFE3基因融合相關腎細胞癌一般臨床資料Tab.1 General clinical data related to Xp11.2 translocation/TFE3 gene fusion

2.2 Xp11tRCC與TFE3陽性非Xp11tRCC病理特征

2.2.1大體特征 Xp11tRCC病例1為實性腫瘤(最大直徑6 cm)，切面呈多彩色，可見鈣化灶，切面未見囊性變；病例2為實性腫瘤(最大直徑4 cm)，切面灰黃色，切面未見明顯出血及囊性變；病例3為囊性腫物(最大直徑4 cm)，囊壁上附著灰白灰黃色質軟物。TFE3陽性非Xp11tRCC腫瘤直徑1.2～12 cm，實性病變伴不同程度出血壞死28例(透明細胞腎細胞癌23例、乳頭狀腎細胞癌5例)，囊實性病變11例(透明細胞腎細胞癌8例、未分類腎細胞癌2例、乳頭狀腎細胞癌1例)，囊性病變2例(均為透明細胞腎細胞癌)。2類腫瘤均可呈實性、囊實性或囊性改變，大體特征比較無特異性。

2.2.2HE染色 Xp11tRCC在光鏡下可見乳頭狀、腺管狀、實片狀、腺泡狀等多種組織結構，每例以一種為主或以多種上述組織結構生長，瘤細胞胞漿透亮或嗜酸性變，細胞核級G1～G2，腫瘤組織可部分梗死、壞死伴鈣化及砂粒體(圖1 A～D)；TFE3陽性非Xp11tRCC在光鏡下可見經典透明細胞腎細胞癌、Ⅱ型乳頭狀腎細胞癌和未分類腎細胞癌組織結構，部分病例細胞核呈G3～G4高核級改變(包括6例透明細胞腎細胞癌和6例乳頭狀腎細胞癌)；兩類腫瘤組織結構及伴隨病變無明顯差異，本組Xp11tRCC細胞核均為G1～G2低核級，而部分TFE3陽性非Xp11tRCC細胞核可表現為G3～G4高核級。

2.3 免疫組化結果

41例非Xp11tRCC不同程度表達TFE3蛋白，陽性信號定位細胞核，其表達模式為不同比例散在陽性、彌漫強弱不等陽性和均勻一致彌漫強陽性三種模式。細胞核彌漫強陽性表達共7例，其中透明細胞癌6例，乳頭狀腎細胞癌1例，余免疫組化表達結果見表2。而3例Xp11.2易位/TFE3基因融合相關腎細胞癌TFE3均彌漫一致強陽性(圖1E)，CD10均陽性(圖1F)，Vimentin部分陽性(2/3)，EMA部分陽性(1/3)，MelanA陽性(2/2)，CK7均陰性。TFE3陽性腎細胞癌免疫組化結果見表2。

注：A為腫瘤細胞乳頭樣生長伴梗死和鈣化(HE，×100)，B為腫瘤細胞腺泡樣生長伴砂粒體(HE，×100)，C為腫瘤細胞腺管狀生長伴砂粒體，腺管結構似“分泌期樣”子宮內膜改變(HE，×200)，D為腫瘤細胞囊性變，組織結構似“低度惡性潛能多房囊性腎腫瘤”改變(HE，×200)，E為腫瘤細胞TFE3彌漫性核陽(IHC，×200)，F為腫瘤細胞CD10胞漿陽(IHC，×200)。圖1 Xp11.2易位/TFE3基因融合相關腎細胞癌病理特征Fig.1 Pathologic characteristics of renal cell carcinoma associated with Xp11.2 translocation/TFE3 gene fusion

表2 TFE3陽性非Xp11tRCC和Xp11tRCC免疫組化結果Tab.2 TFE3-positive immunohistochemical results for non-Xp11tRCC and Xp11tRCC groups

2.4 熒光原位雜交結果

44例TFE3蛋白陽性腎細胞癌均行TFE3基因分離探針熒光原位雜交檢測。41例非Xp11tRCC中男性患者顯示為1黃色融合信號或1紅1綠并列信號(2信號點間距小于1個信號點)，女性患者顯示為2個黃色融合信號或1紅1綠2對并列信號(2信號點間距小于1個信號點)，上述信號特征提示TFE3基因未發生易位(圖2 A～B)。Xp11tRCC患者出現紅綠分離信號(2信號點間距大于1個信號點)，提示TFE3基因發生易位。男性患者顯示1紅1綠分離信號，女性患者顯示1紅1綠和1融合信號(圖2 C～D)。

注：A為TFE3陽性非Xp11tRCC，1黃色融合信號或1紅1綠并列信號(男性)；B為TFE3陽性非Xp11tRCC，2個黃色融合信號或1紅1綠2對并列信號(女性)；C為Xp11tRCC，1紅1綠分離信號(男性)；D為Xp11tRCC，1紅1綠1融合信號(女性)。圖2 TFE3陽性腎細胞癌熒光原位雜交結果(1 000×)Fig.2 Fluorescence in situ hybridization of TFE3 positive renal cell carcinoma(1 000×)

3 討論

2016版腎臟腫瘤WHO分類將Xp11tRCC歸類于MiT家族(Microphthalmia-associated transcription family)易位相關腎細胞癌，該腫瘤因Xp11.2平衡易位發生TFE3基因融合，TFE3蛋白在腫瘤組織中過表達。免疫組化檢測TFE3蛋白是診斷該類少見亞型腎細胞癌的重要手段之一。診斷實踐中發現TFE3蛋白在一部分非Xp11tRCC腎細胞癌中也有不同程度的表達。本研究回顧性分析了TFE3陽性表達的腎細胞癌，結果顯示除Xp11tRCC外，透明細胞腎細胞癌、乳頭狀腎細胞癌以及未分類腎細胞癌也可表達TFE3。與Xp11tRCC均勻彌漫一致細胞核陽性表達不同，上述亞型腎細胞癌TFE3為散在弱陽性表達或者彌漫強弱不等表達。值得注意的是本組病例中有6例透明細胞腎細胞癌和1例乳頭狀腎細胞癌表達模式同Xp11tRCC一樣，表現為均勻一致彌漫強陽性。與本研究結果相似，韓國學者LEE等人發現TFE3蛋白表達與TFE3基因改變存在不一致，部分非Xp11tRCC可彌漫一致強表達TFE3蛋白(6/32，18.7%)，同樣地也有部分Xp11tRCC 反而TFE3蛋白陰性(13/56，23.2%)[9-10]。本組研究未發現TFE3蛋白陰性表達的Xp11tRCC，因此針對TFE3蛋白彌漫一致核陽性的腎細胞癌，診斷Xp11tRCC要謹慎，需加做基因熒光原位雜交進一步證實TFE3基因存在易位改變。

本組病例中，Xp11tRCC占同期診斷腎細胞比例約2%(3/135)，屬于腎細胞罕見亞型。文獻報道該腫瘤占兒童腎腫瘤的20%～40%，占成人腎腫瘤約1%～4%，成人群體中女性發病比例高于男性，兒童群體中男女發病比差異無統計學意義[11]。本研究從腫瘤大體特征和病理組織學特征對Xp11tRCC和其它常見腎細胞癌進行了分析比較。與其它類型腎細胞癌相比，Xp11tRCC大體改變無明顯特異性，主要表現為境界清楚的實性包塊，切片灰黃色或灰白色，常伴有局灶性出血和壞死，也可見不同程度囊性變。在本組病例中，其中1例為囊性占位，大體表現為厚薄不均的囊壁，囊壁上附著少許易剝離腫瘤組織，腫瘤大體以純囊性變為主病例未見報道，該例為首次報道。值得注意的是，囊性占位不是Xp11tRCC特有大體改變特征，低度惡性潛能的多房囊性腎細胞腫瘤、透明細胞腎細胞癌均可以囊性占位病變為主。

Xp11tRCC病理組織形態也無特異性改變，本組病例鏡下形態表現為含豐富胞漿的上皮樣細胞，胞漿透亮或嗜酸，以乳頭狀方式、巢團狀和實性生長方式為主，通常以其中某一種生長方式為主伴其它組織學生長方式混合型生長。上述的組織學特征在本組研究的其它腎細胞癌亞型中均可見到。在Xp11tRCC癌中已知與TFE3融合的拍檔基因有十多種，其中最常見的是ASPL、PRCC和SFPQ[12-13]。不同融合基因亞型的組織學生長方式有一定差異，如ASPL-TFE3融合亞型腎細胞癌，腫瘤細胞胞漿豐富，可見大量砂粒體，而PRCC-TFE3融合亞型，其腫瘤細胞胞質較少，砂粒體結構少見，主要以實性巢狀生長方式為主[14]。也有文獻報道不同拍檔基因的Xp11tRCC臨床預后不同，ELLIS等人報道ASPL-TFE3融合腎細胞癌預后較其他融合類型預后差[15-17]。YANG等[18]對Xp11tRCC與透明細胞腎細胞癌對比發現，上述腫瘤細胞生長方式在兩者之間無明顯差異，對診斷Xp11tRCC有提示意義的形態學線索包括豐富的嗜酸性胞漿、核內包含體、黑色素顆粒沉積和胞漿內嗜酸小體等，另外兩者在發病年齡、腫瘤大小和腫瘤細胞ISUP分級中存在差異。

本組Xp11tRCC病例行MelanA標記發現其中2例均陽性表達。TFE3蛋白屬于MiT家族，參與調控黑素細胞分化，因此Xp11tRCC腫瘤可以對黑色素腫瘤相關標記HMB45和MelanA陽性，而Xp11tRCC腫瘤通常CK7、EMA陰性，這與本組病例免疫組化結果一致。 YANG等[18]在比較Xp11tRCC和強陽性表達TFE3蛋白的透明細胞腎細胞癌時發現，CAIX在透明細胞腎細胞癌中均勻一致強陽性表達，在Xp11tRCC呈局灶性弱表達，具有一定的鑒別意義。BABA等[19]發現TFE3易位腎細胞癌老鼠(PRCC-TFE3)腫瘤組織酪氨酸激酶RET明顯升高，其抑制劑凡德他尼(vandetanib)可顯著抑制腫瘤生長，同時該研究還發現GPNMB是PRCC-TFE3融合基因的下游調控靶點，其編碼蛋白在人TFE3易位腎細胞癌中高度特異性表達(100%，9/9)。該動物模型研究為TFE3易位腎細胞癌的診斷和靶向治療提供了很好的前期基礎。熒光原位雜交是檢測TFE3基因易位的可靠手段，值得注意的是，部分伴RBM10-TFE3融合的易位相關腎細胞癌，因RBM10基因與TFE3基因位置緊鄰(Xp11.3)，分離探針紅綠信號間距離往往小于2個熒光信號而造成假陰性判讀[20]。

綜上所述，Xp11.2易位/TFE3基因融合相關腎細胞癌是一類少見類型腎細胞癌，兒童及成年人均可發病，腫瘤大體形態及鏡下組織學改變均無明顯特異性，單純依靠形態學診斷該類腫瘤極具挑戰性，原發的腎細胞癌需常規行TFE3免疫組化染色，對TFE3彌漫核強陽性病例診斷Xp11tRCC需謹慎，需加做TFE3熒光原位雜交進一步驗證有無TFE3基因易位。