TCD聯(lián)合CDFI應(yīng)用對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的診斷價(jià)值*

茍顯娜， 趙麗莉， 陳黎艷， 孫賽男， 唐向東

(四川大學(xué)華西醫(yī)院 神經(jīng)生物檢測(cè)中心， 四川 成都 610041)

缺血性腦血管病主要病因之一為頸動(dòng)脈狹窄，其引發(fā)的腦卒中在缺血性腦卒中占15%；而在頸動(dòng)脈狹窄>70%的病患中，每年腦卒中病發(fā)率高達(dá)13%[1-2]；故早期迅速、精確地檢測(cè)及評(píng)估頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄部位與程度，對(duì)選擇治療方案、減少缺血性腦卒中病發(fā)率有重要的意義。目前臨床將數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)結(jié)果作為缺血性腦血管疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但該檢測(cè)屬有創(chuàng)檢查、并有引發(fā)缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)[3]，且檢查費(fèi)用昂貴，使其應(yīng)用受到限制。超聲檢查作為一種無(wú)創(chuàng)診斷技術(shù)，相較于DSA具有安全、快捷、易行、可重復(fù)應(yīng)用及價(jià)廉等特點(diǎn)[4-5]。本研究以DSA作為金標(biāo)準(zhǔn)，選取疑為頸動(dòng)脈狹窄的缺血性腦血管疾病患者68例進(jìn)行經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial doppler ultrasound，TCD)及彩色多普勒血流顯像(color doppler flow imaging，CDFI)檢測(cè)，比較2種超聲檢查方法單獨(dú)應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用對(duì)頸動(dòng)脈病變檢出的準(zhǔn)確率、敏感度及特異度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年8月—2020年9月就診疑為頸內(nèi)動(dòng)脈血管狹窄的腦血管病患者68例，患者凝血功能均正常，男39例、女29例，年齡51～76歲、平均(62±2.3)歲。排除對(duì)X線、肝素與造影劑過(guò)敏者、先天性頸內(nèi)血管狹窄或閉塞患者、合并凝血功能障礙者。

1.2 檢測(cè)方法

1.2.1TCD檢查[6]TCD使用腦血流檢測(cè)儀，脈沖波多普勒超聲探頭為1.6 MHz，檢測(cè)雙側(cè)頸動(dòng)脈顱外段的顱內(nèi)動(dòng)脈狀況與各動(dòng)脈血流狀況，主要包括：椎-基底動(dòng)脈及大腦前、中、后動(dòng)脈，測(cè)量各動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)、血流速度，對(duì)有嚴(yán)重狹窄或閉塞者，檢查側(cè)支血流狀態(tài)，并采用顳淺動(dòng)脈震顫壓迫實(shí)驗(yàn)及頸總動(dòng)脈壓迫實(shí)驗(yàn)輔助檢測(cè)。TCD狹窄標(biāo)準(zhǔn)為收縮期最大血流速度>200 cm/s，渦流及雜音；TCD閉塞標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)血流信號(hào)。

1.2.2頸動(dòng)脈血管CDFI檢查[7]取仰臥位，通過(guò)二維超聲診斷患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜與內(nèi)徑情況。CDFI使用西門(mén)子Sequoia 512型彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭15L8W(8～14 MHz)，6L3W(4～6 MHz)。記錄頸內(nèi)動(dòng)脈(internal carotid artery，ICA)血管病變狀況，頸總動(dòng)脈、ICA血流動(dòng)力學(xué)有關(guān)系數(shù)為收縮期最大血流速度(peak systolic velocity，PSV)與舒張期最小血流速度(end diastolic velocity，EDV)，計(jì)算頸動(dòng)脈狹窄段與狹窄遠(yuǎn)段的峰值流速比值(ICA1PSV/ICA2PSV)。依照同側(cè)頸總動(dòng)脈血流顯像，一旦發(fā)現(xiàn)血流方向異常時(shí), 行二維超聲檢測(cè)以了解頸動(dòng)脈狹窄程度。ICA重度狹窄與閉塞的判讀標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

表1 CDFI檢查ICA閉塞及重度狹窄的判斷標(biāo)準(zhǔn)Tab.1 ICA severe stenosis or occlusion criteria

1.2.3DSA檢查方法[8]行逆行性股動(dòng)脈穿刺血管造影，病患仰臥，常規(guī)鋪巾消毒后暴露兩側(cè)腹股溝，1%利多卡因局部麻麻，將導(dǎo)管鞘在經(jīng)皮穿刺后置入；靜脈輸注肝素30 mg，從正位、側(cè)位與斜位觀察血管情況。

1.3 觀察指標(biāo)

以DSA檢測(cè)雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、雙側(cè)頸外動(dòng)脈、雙側(cè)椎動(dòng)脈、雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈的結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分別應(yīng)用TCD、CDFI單獨(dú)檢查或聯(lián)合檢測(cè)相應(yīng)指標(biāo)，分析TCD、CDFI檢查的準(zhǔn)確率；以DSA檢測(cè)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，采用四格表法計(jì)算CDFI、TCD單獨(dú)檢查、或聯(lián)合檢測(cè)的敏感度、特異度、陽(yáng)性與陰性預(yù)測(cè)值，靈敏度=真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陰性)×100%、特異度=真陰性/(假陽(yáng)性+真陰性) ×100%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陽(yáng)性)×100%、陰性預(yù)測(cè)值=真陰性/(假陰性+真陰性) ×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 DSA檢查結(jié)果

68例患者通過(guò)DSA檢出雙側(cè)ICA狹窄24例(35. 3%)、單側(cè)閉塞22例(32. 4%)、單側(cè)狹窄22例(32.4%)，共檢測(cè)血管136支，正常46支(33.8%)、頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄血管90支[包括重度狹窄67支(49. 2%)、閉塞23支(16. 9%)]。

2.2 病變檢出率和敏感度、特異度及預(yù)測(cè)值

以DSA作為金標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)四格表法法計(jì)算，如表2和表3結(jié)果所示，CDFI、TCD二者聯(lián)合檢測(cè)的病變檢出率高于單一的CDFI或TCD檢測(cè)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)； CDFI、TCD二者聯(lián)合檢測(cè)的準(zhǔn)確率、敏感度、特異度、陽(yáng)性、陰性預(yù)測(cè)值高于CDFI或TCD單獨(dú)檢測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 TCD、CDFI單一或聯(lián)合應(yīng)用對(duì)ICA病變的檢出率Tab.2 Comparison of the detection rate by TCD and CDFI alone or combined

表3 TCD、CDFI單一或聯(lián)合應(yīng)用對(duì)ICA病變檢測(cè)的敏感度、特異度及預(yù)測(cè)值/%Tab.3 Sensitivity, specificity, and predictive value of single or combined detection of TCD and CDFI/%

3 討論

顱內(nèi)供血的70%～80%來(lái)源于頸內(nèi)動(dòng)脈，而約有25%缺血性腦血管病病發(fā)因顱外頸部動(dòng)脈血管狹窄造成[9]。顱外頸部動(dòng)脈血管狹窄致使遠(yuǎn)端血管低灌注所致遠(yuǎn)端血管出現(xiàn)栓塞，進(jìn)而因缺血引發(fā)性腦卒中，且因頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段一般不存在血管分支，一旦出現(xiàn)病變，且隨病程發(fā)展，可能令整條血管閉塞，致使失去最佳手術(shù)治療時(shí)機(jī)，故早期診斷頸部血管狹窄具有重大的臨床意義[10-11]。目前在多種血管成像的檢測(cè)技術(shù)中，雖診斷頸部血管狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)為DSA，但因其為有創(chuàng)、費(fèi)時(shí)、價(jià)格高昂且其也存在引發(fā)缺血性腦卒中的可能等缺點(diǎn)而難以普及于臨床篩查[12]。CT、MRI雖有其優(yōu)勢(shì)，但并發(fā)癥、禁忌癥等也使其臨床應(yīng)用遭受限制[13]。故找尋安全易操作且無(wú)創(chuàng)的檢測(cè)來(lái)診斷頸部血管狹窄非常重要。超聲具備無(wú)創(chuàng)、安全易行且費(fèi)用低廉的優(yōu)點(diǎn)，而頸動(dòng)脈位置表淺，高頻彩超能清晰地展示頸內(nèi)動(dòng)脈病變程度，并可綜合分析因病變導(dǎo)致的局部血流動(dòng)力學(xué)變化[14-15]，值得在臨床上廣泛推行。但DSA可否由頸動(dòng)脈血管超聲檢測(cè)代替，頸部血管超聲是否具備診斷頸部血管病變的價(jià)值，仍須通過(guò)全面地評(píng)估。

CDFI可有效展示頸動(dòng)脈的詳細(xì)狀況，包含其構(gòu)造、斑塊、硬化與血栓狀況等；并能夠較好地鑒別斑塊性質(zhì)，進(jìn)而確切地判斷頸部動(dòng)脈狹窄程度、范圍與血流狀況[16]。頸內(nèi)動(dòng)脈血管重度狹窄或閉塞病患CDFI特征為：重度狹窄患者血流束明顯變細(xì)，同時(shí)在狹窄處發(fā)現(xiàn)鑲嵌色彩的血流信號(hào)；閉塞段血管腔中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)血流信號(hào)，相鄰閉塞上端位置血管血流速顯著下降，并存在渦流或逆流狀況[17]。康欽等[18]認(rèn)為頸內(nèi)動(dòng)脈CDFI評(píng)定頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄>70%時(shí)其準(zhǔn)確率接近于DSA。而本次研究表明，CDFI相較于DSA對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈診斷的準(zhǔn)確率為96.7%，敏感度和特異度分別為84.44%和76.09%，結(jié)果同樣顯示符合率接近，故表明CDFI對(duì)診斷頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄具有較高的臨床價(jià)值。

TCD是通過(guò)超聲多普勒效應(yīng)來(lái)檢驗(yàn)顱內(nèi)腦底動(dòng)脈環(huán)中的血流動(dòng)力學(xué)與血流系數(shù)的一種無(wú)創(chuàng)性腦血管疾病檢測(cè)方式，其可當(dāng)血管形態(tài)出現(xiàn)改變之前發(fā)覺(jué)病變血管的功能指標(biāo)變化，如流速與外圍阻力等[19-20]。頸內(nèi)動(dòng)脈血管狹窄的TCD成像特征為：狹窄前段血管血流速度顯著下降，搏動(dòng)指數(shù)明顯上升；狹窄后段血管流速顯著下降，頻譜紊亂，呈現(xiàn)為低頻明顯加強(qiáng)，且部分呈現(xiàn)為雙向；最狹窄段血管流速顯著上升，頻譜多呈現(xiàn)單向，有時(shí)呈現(xiàn)雙向[21]。血管狹窄程度不同或檢測(cè)不同部位時(shí)，發(fā)出的血流聲音各不一樣，噴射音、粗糙與高調(diào)雜音等最為常見(jiàn)。黃月等[22]進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，頸內(nèi)動(dòng)脈TCD評(píng)定頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄時(shí)其準(zhǔn)確率接近于DSA。而本次研究表明，TCD相較于DSA對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈診斷的準(zhǔn)確率為93.3%，敏感度和特異度分別為78.89%和71.74%，結(jié)果同樣顯示符合率接近，故表明TCD對(duì)診斷頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄同樣具有較高的臨床價(jià)值。

本研究以DSA檢測(cè)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較結(jié)果顯示兩種檢測(cè)方式均出現(xiàn)假陽(yáng)與假陰性，CDFI對(duì)比DSA的陰性預(yù)測(cè)值為71.43%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為87.36%；TCD的陰性預(yù)測(cè)值為63.46%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為84.52%。而出現(xiàn)此現(xiàn)象的原因?yàn)椋』碱i動(dòng)脈分叉所在位置較高或走行彎曲時(shí)，將致使血管中血流速度異常上升，造成誤診為狹窄，出現(xiàn)假陽(yáng)性；或無(wú)法使頸動(dòng)脈全程展示，導(dǎo)致誤診為閉塞，造成假陽(yáng)性[23]。頸動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)開(kāi)放會(huì)由頸動(dòng)脈閉塞時(shí)所致，此時(shí)易將其誤診為頸動(dòng)脈血管分叉，致使頸動(dòng)脈閉塞的漏診，出現(xiàn)假陰性。顱內(nèi)外所有血管都是相互聯(lián)系的，當(dāng)某一段出現(xiàn)病變時(shí)，會(huì)造成其他血管出現(xiàn)一連串的變化。不僅僅是血管狹窄會(huì)造成血管血流速加快，周遭血管出現(xiàn)閉塞導(dǎo)致的代償性活動(dòng)同樣將造成血管流速上升[24]。故在診斷時(shí)不應(yīng)將血流流速加快當(dāng)做診斷頸動(dòng)脈狹窄的唯一指標(biāo)，應(yīng)結(jié)合頻譜形態(tài)、搏動(dòng)指數(shù)及聲頻進(jìn)行綜合分析。焦志欣等[25]的研究發(fā)現(xiàn)，在診斷頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄時(shí)，聯(lián)合CDFI及TCD對(duì)比DSA的診斷準(zhǔn)確率為98.99%，敏感度98.2%，特異度100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值96.9%，陰性預(yù)測(cè)值100%。而本次研究CDFI及TCD聯(lián)合檢測(cè)頸動(dòng)脈病變準(zhǔn)確率為97.8%，敏感度94.44%，特異度93.48%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值89.58%，陰性預(yù)測(cè)值96.59%。結(jié)果顯示符合率較為接近，故表明TCD聯(lián)合CDFI診斷頸動(dòng)脈狹窄可明顯提高診斷的準(zhǔn)確性。

綜上所述，CDFI及TCD聯(lián)合檢測(cè)明顯提高了對(duì)頸動(dòng)脈閉塞或狹窄診斷的準(zhǔn)確性，為臨床治療提供了一種精準(zhǔn)、可靠且無(wú)創(chuàng)的診斷方法及理論依據(jù)，具有較高的診斷價(jià)值。