SuperPATH入路方式的全髖關節置換術對髖關節功能及血清IL-6和ESR水平的影響*

鄔玉林， 楊曉華， 唐玉坤， 周恩瑜， 劉亮

(甘孜藏族自治州人民醫院 骨科， 四川 康定 626000)

全髖關節置換術(total hip arthroplasty，THA)是臨床治療髖關節疾病的主要措施，與內固定治療相比，可有效降低患者術后并發癥、并能顯著提升患者髖關節功能[1-2]。目前臨床應用較多的THA入路方法為后外側入路，但該入路方法會切斷患者髖關節后方外旋肌群及關節囊，患者手術創傷較大、出血較多，術后需持續數周調整自身生活習慣以防止人工關節脫位發生[3-4]。微創理念的提出后，嘗試將傳統手術的切口小型化的微創手術方法[5]。SuperPATH入路是Chow首創的THA入路方法[6-7]，是經患者臀小肌和梨狀肌間隙進入髖關節，可保留患者髖關節周圍軟組織，對患者術后康復有利，張建平等[8]研究認為SuperPATH入路THA可顯著促進患者術后功能恢復。但關于該術式對患者血清白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)和紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rata，ESR)水平影響的報道較少。本研究以傳統后側入路未式為對照，探究SuperPATH入路方式的THA對髖關節功能、IL-6和ESR水平的影響，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

收集2017年6月—2020年6月接受手術治療的58例SuperPATH入路行THA患者的臨床資料，設為觀察組；再選擇同期傳統后外側入路行THA的57例患者設為對照組。納入標準：(1)符合股骨頸骨折診斷標準[9]；(2)行單側THA手術者；(3)充分知情同意者。排除標準：(1)臨床資料缺失者；(2)術側髖關節存在手術史者；(3)無法耐受手術治療者；(4)術側髖關節存在感染病史者；(5)髖關節畸形者；(6)合并影響關節功能恢復的內科疾病、神經疾病、骨骼肌肉疾病者；(7)存在精神病史、靜脈血栓病史、腫瘤病史、骨折病史者；(8)合并凝血功能障礙者。

1.2 手術方法

兩組患者手術由同一組醫師完成，均行氣管插管全身麻醉，麻醉后留置導尿管，患者取健側臥位手術。觀察組患者實施SuperPATH入路行THA手術：切口開口于大粗隆尖部后角，沿患者股骨軸線方向切至髂骨上棘，此切口長度6～8 cm，逐層切開，分離患者臀大肌肌纖維，此過程切割不可延伸至髂脛束，保留梨狀肌及外旋肌群，暴露臀中??；沿臀中肌后緣切開囊性結構，穿過臀中肌及臀小肌間隙，并于此間隙放置Cobb調位器，顯露股骨頭頸，并清理關節唇盂，屈伸活動明確患者股骨頸前傾角及股骨頸長軸；找到患者轉子窩后，使用髓腔鉆進行開口，明確患者髓腔走行；使用鈍頭探桿探查是否穿出，在保留股骨頭的前提下再逐步擴髓，探知患者髓腔粗度，并安裝股骨柄假體；隨后對股骨頸進行原位截骨，再安裝髖臼導向器、建立髖臼銼通道，逐步磨銼髖臼至合適大小，常規植入髖臼杯、內襯、股骨柄假體、股骨頭，復位后向各個方向活動髖關節無明顯脫位發生；觀察患者假體匹配度及髖關節活動度達到滿意效果后進行徹底止血，反復沖洗患者術區，逐層縫合，留置1根術區引流管。對照組患者實施傳統后外側入路行THA手術：取傳統后外側入路，以患者股骨大轉子為中心，作一外側弧形切口，此切口長度8～12 cm；向兩側分離臀大肌，暴露深部的外旋短肌群，內旋髖關節牽伸外旋短肌群切斷，此過程必要時切斷部分股方肌近段；切開后外側關節囊、取頭，常規處理患者髖臼、股骨近端，在植入尺寸合適的股骨柄假體、股骨頭、髖臼假體，復位后向各個方向活動髖關節無明顯脫位發生，觀察患者假體匹配度及髖關節活動度達到滿意效果后，徹底止血，逐層關閉切口。兩組患者放置引流管及術后處理方法一致，予常規防感染、血栓等處理，術后24～48 h拔除引流管；麻醉過后鼓勵患者進行主動、被動踝泵、直腿抬高、屈髖、外展髖關節等鍛煉；術區引流管拔除后，在患者耐受的前提下引導患者開始行走訓練、定期復查。

1.3 觀察指標

1.3.1手術情況 在患者術后即刻測量切口長度，記錄并比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后隱性失血量、失血總量及住院時間。失血總量=術前血容量(PBV)×(術前紅細胞比容-術后紅細胞比容)；PBV=K1×H(m3)+K2×W(kg)+K3，男性K1=0.366 9、K2=0.032 19、K3=0.604 1，女性K1=0.356 1、K2=0.033 08、K3=0.183 3。顯性失血=術中失血量+術后顯性失血量，隱性失血=總失血量-顯性失血量[10]。

1.3.2療效及并發癥 比較兩組患者術前、術后3個月時起立行走測試時間(TUGT)[11]、單腿站立測試時間[12]及6 min步行測試距離(6MWT)[13]。

1.3.3炎性反應指標 術前、術后1周時收集患者空腹靜脈血5 mL，使用酶聯免疫吸附法檢測血清IL-6，使用韋斯特格倫法檢測ESR。

1.3.4髖關節功能 于術前、術后3個月時，使用Harris評分評估患者髖關節功能。Harris評分包括疼痛、功能、關節活動度、畸形4個方面，得分越高，表示髖關節功能越好[14]。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料

兩組患者性別、年齡、病程、體質量指數(BMI)等一般臨床資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data between

2.2 手術情況

觀察組患者切口長度、術中出血量、術后隱性失血量及住院時間均低于對照組，手術時間高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組THA患者手術情況比較Tab.2 Comparison of surgical conditions of THA patients with two surgical

2.3 療效和并發癥

兩組THA患者術后3個月時的TUGT時間均較術前增加，但觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者術后3個月時的單腿站立測試時間較術前有所增加，且觀察組高于對照組；而兩組患者術后3個月時的6MWT距離較術前降低，但觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。兩組患者術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表3 兩組THA患者療效比較Tab.3 Comparison of efficacy of THA patients with

表4 兩組THA患者術后并發癥比較[n(%)]Tab.4 Comparison of postoperative complications of THA patients with two surgical approaches[n(%)]

2.4 血清IL-6及ESR

術后1周時，兩組THA患者血清IL-6、ESR均較術前上升，但觀察組患者血清IL-6、ESR低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 手術前后兩組THA患者血清IL-6及Tab.5 Comparison of serum IL-6 and ESR of THA patients with two surgical

2.5 髖關節功能

術后3個月時，兩組THA患者Harris評分均較術前上升，且觀察組患者高于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 手術前后兩組患者Harris評分比較Tab.6 Comparison of Harris score between the two groups before and after

3 討論

隨著人口老齡化的發生，股骨頸骨折現已成為臨床常見骨科疾病，其臨床治療方法主要包括股骨頭置換、全髖關節置換、加壓內固定術[15-16]。微創是目前的主流治療理念，在相關技術水平及醫療設備不斷更新的當下，探尋減少對患者軟組織損傷、加速患者術后康復的方法開始興起。SuperPATH入路是一種改良的后外側入路，其鈍性分離臀大肌后，經梨狀肌與臀小肌間隙進入，能保留患者功能完好的肌群及穩定結構，可有效減少患者手術創傷，降低出血量，且有利于患者術后康復[17-18]。隱性失血指患者術中、術后血液外滲于患者組織間隙或積留在關節腔或由溶血等因素導致的、“不可見的”血紅蛋白(Hb)下降，目前隱性失血的發生機制尚不明確，但發現其與年齡、性別、BMI、手術方式等多個因素相關[19-20]。此前有研究認為，THA手術由于患者膝關節血管網豐富、術中松解相關組織較多、軟組織剝離、截骨平面較多等因素導致普遍存在隱性失血[21]。本研究結果顯示，觀察組患者切口長度、術中出血量、術后隱性失血量、住院時間均低于對照組，手術時間高于對照組，說明SuperPATH入路行THA雖耗時更長，但更符合微創理念，有利于患者康復時間縮短，其原因可能與下列因素相關：(1)SuperPATH入路行THA切口小，對患者造成創傷更少；(2)SuperPATH入路在手術過程中不切斷患者任何肌肉及肌腱，充分保留了患者前后關節囊的完整性，有利于減少患者髖周軟組織損傷，有利于患者住院時間縮短；(3)SuperPATH入路與傳統后外側入路相比，SuperPATH入路中無神經血管層面，術中不易損傷患者血管神經，有利于降低隱形出血量有關。此前，袁宏謀等[22]及李志等[23]學者研究認為，SuperPATH入路行THA可有效降低患者術中出血量，促進患者術后康復，與本研究一致。

臨床使用TUGT時間評估患者動態平衡能力[24]，使用單腿站立測試時間評估患者靜態平衡能力[25]，而使用6MWT評估患者步行能力[26]。本研究結果顯示，術后3個月時，觀察組患者手術學療效高于對照組，說明SuperPATH入路與傳統后外側入路相比更有利于患者術后早期療效提升。究其原因可能在于：SuperPATH入路可有效保護患者髖周肌肉，有利于患者術后早期表現髖部活動能力及行走能力恢復。從兩組患者術后并發癥情況來看，兩組患者術后并發癥發生率差異無統計學意義，這說明SuperPATH入路與傳統后外側入路對患者而言安全性均較好。此前車先達等[27]研究證實，SuperPATH入路與傳統后外側入路行THA的術后并發癥差異比較，其結果不具備統計學意義，與本研究一致。

血清IL-6是一種促炎細胞因子，患者在手術過程中，IL-6會被大量釋放，而IL-6過了會導致患者神經元受損[28]。ESR是評價THA術后炎癥反應狀況的常用指標，其直接反映了患者感染的嚴重程度[29-30]。本研究結果顯示，術后1周時，兩組患者血清IL-6、ESR均較術前上升，但觀察組患者血清IL-6、ESR低于對照組，說明SuperPATH入路行THA對降低患者術后炎癥反應、減輕患者感染程度均有一定作用。究其原因可能在于SuperPATH入路術野暴露時間短，對患者髖關節損害更小，創面更小，有利于患者降低術后炎癥反應程度有關。另一方面，本研究結果顯示，術后3個月時觀察組患者髖關節功能優于對照組，說明SuperPATH入路行THA對患者術后髖關節功能恢復更有利。此前張忠良等[31]研究證實，SuperPATH入路與傳統后外側入路行THA相比，SuperPATH入路的患者術后髖關節功能恢復速度更快，與本研究結果一致。

綜上所述，SuperPATH入路行THA與傳統后外側入路行THA相比，會延長患者手術時間，但有利于患者術后住院時間縮短，可有效降低患者術中出血量及術后隱形出血量，且早期手術學療效更顯著，不會導致患者術后并發癥增加，且能減輕患者術后炎癥反應，促進患者髖關節功能恢復。