從來訪者的“信息轟炸”中走向“個案概念化”

鐘志農

摘要：“個案概念化”就是對個案提供的大量信息，進行抽象、概括、提煉，形成一個能準確表述個案問題性質和本質特征的思維過程。“個案概念化”的最終目的是形成三大理性認識：（1）“個案是什么”和“個案不是什么”？（準確定位）（2）“個案為什么”？（合理假設）（3）“個案怎么辦”？（擬訂方案與長短期目標）。概念化的過程要經過四個步驟：（1）選擇輔導者的理論視角;（2）盡可能完整地搜集來訪者的關鍵信息;（3）將信息資料概括為上述的三大理性認識;（4）合理地表述，形成文字概要。通過解析沈春燕老師的輔導個案《我是一棵無人知道的小草》，詳細闡述了“個案概念化”的歷程。

關鍵詞：個案概念化;關鍵信息;本質特征

中圖分類號：G44 文獻標識碼：B 文章編號：1671-2684（2021）24-0049-05

沈春燕老師的個案報告《我是一棵無人知道的小草》（本期第45～48頁）原文長達2.8萬字，到最后呈現在大家面前的這份五千余字定稿，中間經歷了將近兩個半月的跟蹤輔導與集體研討過程，我和“心海團隊”成員們跟隨沈老師的干預措施發表了許多意見和建議。由于雜志版面的限制，這里只從我個人的視角對這一案例的“個案概念化”歷程做一個概要的解析，以便讀者進一步理解沈春燕老師處理本個案的內在思維歷程。

一、什么是“個案概念化”

所謂“概念化”，其實就是一個抽象和概括的過程，就是從感性認識中，從大量的信息中，抽象、概括出核心的、本質的東西，然后給出一個定義，給出一個判斷，給出一些假設。一句話，概念化就是一個“去偽存真”“去粗取精”“由表及里”“披沙揀金”的過程。而“個案概念化”就是對個案提供的大量信息，進行抽象、概括、提煉，形成一個能準確表述個案問題性質和本質特征的思維過程。

來訪的個案到了心理輔導室，最初呈現的信息往往是雜亂的、模糊的。個案本人在敘述的過程中，也會給出一些自己的概念，就是他自認為自己如何如何。這些粗糙的概念很可能是不準確的，甚至是虛假的，而且這些并不確切的“粗概念”還包含著許多下一級的“亞概念”“子概念”，所以具有很大的綜合性和混亂性。概念越粗糙、越模糊，信息量就越雜，越不容易把握。所以必須對它重新進行澄清、抽象、概括、界定和表述，使個案的問題從“密集的信息轟炸”中走向“概念化”，從而使個案的問題變得更具體、更清晰、更容易觀察和進行干預。

“個案概念化”的最終目的是要形成三大理性認識：（1）“個案是什么”和“個案不是什么”？（準確定位）（2）“個案為什么”？（合理假設）（3）“個案怎么辦”？（擬訂方案與長短期目標）。

這個概念化的過程要經過四個步驟：（1）選擇輔導者的理論視角;（2）盡可能完整地搜集來訪者的關鍵信息;（3）將信息資料概括為上述的三大理性認識;（4）合理地表述，形成文字概要。

下面就是我從自己的系統治療的理論取向出發，對沈春燕老師的個案（下文簡稱《小草》）提出“個案概念化”的思考與建議。

二、對《小草》個案的概念化思考

（一）個案“是什么”

思考1：4月6日個案劃傷手腕與脖子，完全是因為班主任給媽媽打電話說的一句話（“你兒子不用參加中考了”，或是“你兒子不肯吃午飯”？）而引起的突發性、沖動性的行為，沒有事先的充分準備，談不上是周密思考后的自殺行為，而完全是一種憤怒情緒的表達。從自傷行為的烈度來推斷，我認為是班主任說的“不用報名參加中考”這句話激怒了個案，因為當著全班的面這樣說，會讓個案覺得很沒有面子。而“你兒子不肯吃午飯”則根本不會引發個案強烈的憤怒情緒。所以，4月6日的自傷行為，個案憤怒的成分可能大于痛苦的成分。

至于說到個案在家里也曾經有想跳樓的舉動，也是與家長發生沖突后的沖動性應激反應。

但是，問題的嚴重性恰恰在于，青少年的自殺行為主要是三種：

一種是因為各種“前因”感到絕望、抑郁情緒累積到“痛不欲生”時實施的自殺，這種自殺往往經歷長時間的醞釀，蓄謀已久，當事青少年將其視為一種“解脫”。

第二種則是因情境性應激事件，而突發的憤怒情緒引起的沖動型自殺，往往是“一念之差”便成“千古之恨”，令旁人猝不及防。而且后者所占的比例不可低估，無論是發生在家里，還是發生在學校里，都有不少的典型案例。

第三種就是幻想型自殺，把解決問題的應對方法寄托于來世，或者想象在自殺后事情如何真相大白，欺負自己或冤屈自己的另一方如何受到懲罰。沖動型自殺和幻想型自殺是青少年自殺區別于成年人自殺的明顯不同之處。

所以，青少年沖動性的自傷行為很可能會演化成沖動型的自殺行為，必須引起高度重視。

在DSM-5中，沒有將自殺自傷行為明確定義為某一種心理障礙，因為在多種心理障礙中都會導致自殺自傷的行為結果。也就是說，自殺是一種跨界的心理障礙癥狀。但是在國內，有學者明確地將青少年自殺、自傷及傷人行為列入行為障礙，這一點可供參考。

思考2：DSM-5中對“邊緣型人格障礙”（缺陷）的基本特征是這樣表述的：“這些患者長期處于心境或行為的危機之中。他們通常會感到空虛和無聊。身份紊亂（不安全的自我形象）使得他們會強烈地依附他人，然后以同等的精力拒絕這些人。另一方面，他們會瘋狂地想要防止被拋棄（可以是實際的或幻想的）。強烈的沖動性會使他們傷害自己、自殘或進行其他可能會帶來傷害的行為，……盡管應激可以導致短暫的分離或偏執癥狀，但這些癥狀很快會緩解。強烈的、快速的情緒波動可能會導致不恰當的和無法控制的憤怒。”

詹姆斯·莫里森對DSM-5中“邊緣型人格障礙”（缺陷）的解釋是這樣的：“邊緣型人格障礙（BPD）的患者看起來都是不穩定的。他們經常會在情緒、行為或人際關系上處于危急狀態。許多患者會感到空虛和無聊。他們將自己緊緊地依附在他人身上，然后當他們想象自己被所依靠的人忽視或者虐待時，他們會變得極其憤怒或有敵意。他們可能會沖動地想要傷害或毀壞自己。這些行為是憤怒的表達，希望獲得幫助或嘗試讓自己對情緒上的痛苦麻木。盡管BPD會體驗到短暫的精神病性癥狀，但很快會緩解，以至于從來不會如精神分裂癥樣的精神病相混淆。強烈的和快速的情緒波動、易沖動和不穩定的人際關系使得這些患者很難在社交、工作或學校生活中充分發揮潛能。BPD有家族遺傳的傾向性。這些人真的很痛苦——太痛苦，以至于高達10%的個體會自殺。”[1]