乙型腦炎繼發抗NMDAR腦炎1例報告

苗 冉， 寇 程， 伍文清

抗N-甲基-D-天冬氨酸受體(N-methyl-D-aspartate-receptor，NMDAR)腦炎最初被認為是一種神經副腫瘤綜合征，但近年來隨著其特異性抗體的發現，人們逐漸認識到其為一種自身免疫性疾病。2012年Prüss等[1]首次報道了44 例不伴有腫瘤的單純皰疹腦炎患者體內抗NMDAR抗體陽性，提示該病可由病毒感染引起。我們現報道1例乙型腦炎患者病情好轉時突發全身抽搐，從而發現血及腦脊液抗NMDAR抗體陽性的臨床資料。

1 臨床資料

患者，女，25歲，主因“頭痛伴發熱9 d”于2018年9月1日收入我院。入院前9 d無明顯誘因出現頭痛，伴發熱，體溫最高38.0 ℃，阿奇霉素抗感染治療2 d后，上述癥狀無緩解。入院前5 d出現昏迷，體溫最高39.0 ℃，腰穿測壓力為290 mmH2O，腦脊液示白細胞132 X106/L、蛋白680 mg/L，糖及氯化物正常。頭部CT示雙側側腦室、丘腦及顳葉散在低密度灶。右側丘腦區點片狀稍高密度影，腦脊液及外周血送CDC查乙腦IgM、PCR均為陽性，“流行性乙型腦炎”診斷明確。給予地塞米松20 mg、甘露醇脫水效果不佳，患者癥狀逐漸加重，出現呼吸衰竭，行氣管插管及呼吸機輔助呼吸。既往體健，未接種乙腦疫苗，長期居住在乙型腦炎疫區，近期有蚊蟲叮咬史。入院查體：GCS 4分，深昏迷，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2 mm，對光反射遲鈍，其它顱神經查體不合作。四肢肌張力低，肌力0級。四肢腱反射減弱，感覺及共濟檢查不合作，雙側病理征陰性。頸軟，無抵抗。雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音。

輔助檢查：入院血常規：WBC 12.33×109/L，NE 10.51×109/L，NE 85.34%，RBC4.11×1012/L，HG 111 g/L，PCT 176×109/L。CRP 72 mg/L。PCT、肝腎功能、電解質、血糖、甲狀腺功能、腫瘤系列正常，頭部核磁提示雙側基底節及丘腦對稱性T1低信號、T2及FLAIR高信號，DWI雙側丘腦稍高信號(見圖1)。長程腦電圖提示大量低中幅4～6 HZθ節律及少量散在低幅δ波，外送NMDAR-IgG、CV2/CRMP5、PNMA2、Ri、Yo、Hu、Amphiphys陰性。予地塞米松20 mg Qd、甘露醇125 ml Q 6 h脫水降顱壓、醒腦靜靜點治療，繼續呼吸機支持，頭孢哌酮舒巴坦鈉3 g Q 8 h抗炎?；颊卟∏楹棉D，住院 7 d出現自主睜眼，對外界刺激無反應，雙側瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射靈敏，雙上肢肌力0級，雙下肢肌力2～3級，雙側病理征陽性，呼吸機可見自主呼吸觸發。入院后多次復查腰穿(見表1)，腦脊液抗酸、墨汁染色、涂片、培養均陰性。入院18 d患者出現全身抽搐，持續約2 min，給予靜脈推注力月西后緩解，長程腦電圖可見左側顳葉少量尖波及尖慢波發放，給予丙戊酸鈉500 mg Q 12 h鼻飼，但患者仍間斷出現全身抽搐。入院40 d腰穿壓力210 mmH2O，外送血及腦脊液抗NMDAR-IgG 弱陽性，考慮為NMDAR腦炎，查CA-125正常，腹部CT未見婦科腫瘤，給予丙球0.4g/(kg·d)，共5 d，復查血及腦脊液抗NMDAR-IgG轉陰，未再出現癲性發作，其它神經系統癥狀無改善。住院60 d家屬自動出院。

表1 住院期間腰穿相關指標

圖1 頭部核磁雙側基底節區及丘腦T1稍低信號，T2及FLAIR均高信號，DWI雙側丘腦稍高信號

2 討 論

乙型腦炎又稱日本腦炎，是一種由蚊蟲叮咬傳播的急性中樞神經系統感染性傳染病，臨床表現以高熱、頭痛、意識障礙、抽搐、呼吸衰竭為典型特點。病死率可達20%-30%，既往多見于15歲以下兒童，近年來由于兒童和青少年廣泛接種乙腦疫苗，因此成人病例逐漸增加。該患者未接種乙型腦炎疫苗，處于乙型腦炎疫區，近期有蚊蟲叮咬史，血及腦脊液乙腦IgM、PCR均陽性，流行性乙型腦炎診斷明確，患者深昏迷，迅速出現中樞性呼吸衰竭，乙腦分型為極重型。

NMDAR腦炎診斷需要符合以下3個條件：(1)下列6項主要癥狀中的1項或者多項：①精神行為異?；蛘哒J知障礙；②言語障礙；③癲癇發作；④運動障礙/不自主運動；⑤意識水平下降；⑥自主神經功能障礙或者中樞性低通氣障礙。(2)抗NMDAR抗體陽性。(3)排除其它診斷。該患者存在癲癇發作、抗NMDAR抗體陽性，除外其它疾病，即可診斷NMDAR腦炎。對于這例患者，應除外乙腦復發，但該患者第二階段以癇性發作起病，與第一階段發熱、頭痛、意識障礙完全不同，丙球治療有效，更支持為NMDAR腦炎。

乙型腦炎治療無特效藥，支持治療后患者神經系統癥狀好轉。該患者病情好轉時出現意識障礙加重、癲癇發作，與既往文獻提及的雙峰病程一致，第二階段病程為發病后27 d，與既往文獻報道時間相符[2]。腰穿查抗NMDAR-IgG陽性。該患者入院查NMDAR抗體陰性，考慮NMDAR抗體為入院后產生。

目前國內報道的乙型腦炎誘發的NMDAR腦炎均為兒童，本例為首例成人乙型腦炎誘發NMDAR腦炎報道。

乙型腦炎誘發NMDAR腦炎報道較少，發病機制尚不明確。除單純皰疹病毒外，偶有中樞神經系統其它病毒如EB病毒、巨細胞病毒、水痘帶狀皰疹病毒[3]、腮腺病毒、腸病毒[4]、剛地弓形蟲[5]和支原體肺炎感染后繼發抗 NMDAR 腦炎的報道。在抗NMDAR 腦炎患者腦脊液中檢測發現其它病毒，如腺病毒、腸道病毒。從而支持為非特異性感染誘發的自身免疫反應。但究竟時是感染引起大量NMDAR 抗原結構簇暴露，從而誘發機體產生抗體而繼發自身免疫反應還是非特異性感染直接產生自身抗體，仍需進一步研究。

本例報道應引起對乙型腦炎的患者可能合并NMDAR腦炎的重視，如患者病情恢復期突然出現意識水平下降、癲癇發作、精神行為異常等表現時，應想到繼發NMDAR腦炎可能，及時送檢相關抗體。