頸部動脈夾層患者的影像學、臨床特點及預后影響因素分析

劉西銀， 卜 祎， 靳凱輝， 范學文

頸部動脈夾層(cervical artery dissection，CAD)是因內膜撕脫致血液進入內膜與中膜或中膜與外膜之間，形成壁間血腫，繼發血管狹窄或閉塞、瘤樣改變，可分為頸內動脈夾層((internal carotid artery dissection，ICAD)和椎動脈夾層(vertebral artery dissection，VAD)。CAD 發生率約為(2.6～3.0)/10 萬[1]，病因尚未完全明確，是青年卒中的主要發病原因之一，且首發癥狀多樣，容易漏診或誤診，且目前對CAD患者影像學特點及預后影響因素的研究較少，本研究擬通過對CAD患者的影像學、臨床特點及預后進行分析，為CAD的早期診斷、治療及預后評估提供更好的幫助。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2016年1月-2019年12月寧夏醫科大學總醫院心腦血管病醫院神經內科診斷為CAD的缺血性卒中或TIA患者48例。

1.2 臨床資料 收集入組患者一般資料：病史、年齡、性別、首發癥狀、NIHSS評分、血同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、免疫學相關檢查指標等；腦血管疾病危險因素：吸煙、高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病等；確定及可疑頸部外傷史。

1.3 影像學資料及診斷標準 頸部血管超聲：直接征象(雙腔改變、血管壁間血腫、腔內漂浮內膜)，間接征象(血管狹窄、閉塞、血流速度減慢或升高、動脈搏動指數升高或降低、出現側支血流及反向血流等)。

CTA或DSA：直接征象(雙腔征、內膜瓣)，間接征象(血管串珠樣狹窄或血管閉塞、線樣征、鼠尾征、火焰征及假性動脈瘤)[2]。

側支循環的評估采用基于DSA的美國介入和治療神經放射學學會/介入放射學學會側支循環評估分級(ACG)：0級：沒有側支血流到缺血區域；1級：有緩慢的側支血流到缺血外圍區域，伴持續灌注缺陷；2級：快速的側支血流到缺血外圍區域，缺血區域縮??；3 級：靜脈期可見緩慢但完全的血流到缺血區域；4 級：通過逆向血流快速并完全充盈整個缺血區域。0～2級為側支循環差，3～4級為側支循環良好[3]。

1.4 治療、隨訪、預后評估 所有確診患者給與雙聯抗血小板聚集治療(阿司匹林腸溶片、波立維)3 m。

3 m時復查血管超聲評估血管管腔情況[4]：①管腔正常：管腔內未探及異常回聲，管壁結構恢復正常，血流充盈良好，血流速度及頻譜形態正常；②管腔狹窄：管腔由閉塞轉為殘余狹窄，可探及壁內血腫、管腔局限性變細、血流速度升高、血流充盈不良。

3 m時隨訪患者，根據改良Rankin量表(mRS)評分評估預后，mRS評分<3分為預后良好組，mRS評分 ≥3分為預后不良組。

2 結 果

2.1 臨床資料 本研究共入組頸部動脈夾層患者48例，其中男性33例(68.75%)，女性15例(31.25%)，平均年齡(48.1±9.8)歲，頸內動脈夾層31例(64.58%)，椎動脈夾層17例(35.41%)。患者就診時間1～7 d不等。首發癥狀，一側肢體麻木無力34例(70.83%)，頭頸部疼痛5例(10.42%)，頭暈6例(12.5%)，合并言語不清3例(6.25%)，合并Horner征5例(10.42%)，TIA 3例(6.25%)，上肢疼痛1例。頭頸部外傷史3例(6.25%)：頭頸部可疑外傷史1例，可疑落枕1例；頭頸部外傷史2例，1例有頸部按摩史，1例1 w前因頸部不適中醫科考慮頸椎病行針灸微創手術治療。1例晨起后一側上肢疼痛，骨科就診后對癥治療，7 d后因疼痛加重，且略感上肢無力，我科會診后收住，核磁未發現顱內外缺血性病灶，提示頸神經干受壓。47例患者最終發現缺血性病灶。首發癥狀以肢體麻木無力多見，其次為頭暈、頭頸部疼痛。年齡、血同型半胱氨酸及入院時NIHSS評分(見表1)。

表1 年齡、血Hcy、NIHSS評分對預后良好組與不良組的影響比較

2.2 影像學資料

2.2.1 頸部血管超聲 48例患者入院后1～3 d完善頸部血管超聲檢查，44例3 m后復查頸部血管超聲，評估血管管腔情況(4例患者失訪未行該檢查)。48例入院頸部血管超聲示壁內血腫型(25例，52.08%)，其中ICAD 16例(64%)，VAD 9例(36%)；雙腔結構、內膜瓣4例(8.33%)，均為ICAD。血管閉塞14例(29.17%)，其中 ICAD 11例(78.57%)，VAD 3例(21.43%)。5例(10.42%)VAD超聲未檢出，結合HR-MRI、CTA、DSA最終做出診斷。44例3 m后復查頸部血管超聲：血管仍閉塞9例(20.45%)，管腔狹窄28例(63.64%)，管腔恢復正常7例(15.91%)。

2.2.2 CTA及DSA CTA：48例患者入院1～5 d均行CTA檢查，以雙腔征多見，21例(43.75%)，其中ICAD 15例(71.43%)，VAD 6例(28.57%)；血管串珠樣狹窄13例(27.08%)，其中ICAD 5(38.46%)，VAD 8例(61.54%)；血管閉塞14例(29.17%)，其中 ICAD 11例(78.57%)，VAD 3例(21.43%)。DSA：40例患者入院后7-14 d行DSA檢查，以雙腔征多見，15例(37.5%)，其中ICAD 13例(86.67%)，VAD 2例(13.33%)；血管串珠樣狹窄10例(25%)，其中ICAD 4(40%)，VAD 6例(60%)；血管閉塞14例(35%)，其中 ICAD 11例(78.57%)，VAD 3例(21.43%)；狹窄合并動脈瘤樣改變1例(2.5%)，為VAD。側支循環的評估：40例行DSA的患者評估側支循環，14例(35%)側支循環良好，其中ICAD 10例(25%)，VAD 4例(10%)(見表2)。

表2 側支循環對預后良好組與不良組的影響比較

2.3 隨訪、預后評估 隨訪44例患者(4例患者失訪)。彩超隨訪見頸部血管超聲資料。預后良好31例(70.45%)，預后不良13例(29.55%)。預后良好組與不良組中患者年齡、血Hcy無明顯差異，差異無統計學意義(P>0.05)；預后不良組發病時NIHSS評分高與預后良好組，差異有統計學意義(P<0.001)(見表1)。CAD患者預后良好組側支循環好的比例高于預后不良組，差異有統計學意義(P<0.05)(見表2)。預后良好組與不良組中預后影響因素(男性、吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、管腔狹窄、管腔正常)無明顯差異，差異無統計學意義(P>0.05)；預后不良組中閉塞、基底節區梗死、腦干梗死的比例高于預后良好組，差異有統計學意義(P<0.05)(見表3)。

表3 預后良好組與不良組影響因素的比較

3 討 論

CAD的發生率低，是青年卒中的主要原因之一，ICAD發生率約為(2.5～3.0)/10萬人年，VAD 發生率(1.0～1.5)/10 萬人年[5]，本研究48例CAD患者年齡相對較輕，其中ICAD患者31例，VAD患者17例，前者是后者的1.82倍，與文獻報道相符合。

患者首發癥狀多種多樣，以一側肢體麻木無力起病最為多見(70.83%)，可合并有頭暈、言語不清、頭頸部疼痛等；有的以TIA起病，逐步進展或突發加重；單純頭頸部疼痛起病或有頭頸部外傷史及可疑頭頸部外傷史者甚少；約95%以上患者最終確診為缺血性腦卒中。觀察性研究表明CAD于頸部推拿按摩、球類運動等有關[6]。本研究中1例有明確的頸部針灸微創治療，椎動脈夾層處與手術部位相吻合，其余2例有可疑頸部按摩、落枕史，自發性夾層形成不一定與運動強度有關。1例患者TIA起病，3 d后突發肢體嚴重癱瘓。1例晨起后一側上肢疼痛，多次骨科就診，7 d后因疼痛加重，且略感上肢無力采就診我科，核磁提示頸神經干受壓，最終診斷為VAD。因此，對于年輕起病、頭頸部疼痛、可疑頭頸部外傷史的卒中患者，應警惕CAD，早期積極尋找并因，及時給正確治療，以免漏診導致病情進展甚至殘疾。

血管超聲檢查的優點在于無創、簡便，TCD與頸部血管超聲聯合診斷夾層的敏感度可達95%；缺點是超聲難以穿透骨組織，超聲對顱底部血管和椎間孔內走形的椎動脈夾層的檢查受到限制，難以鑒別狹窄是動脈粥樣硬化造成還是夾層，且在輕度狹窄時，超聲檢查的敏感度降至40%[7]。本研究中有5例VAD患者超聲未檢出，均為血管輕度狹窄，最后結合CTA、DSA、HR-MRI做出診斷，與前述研究結果相符。因此，超聲對CAD的檢出率高，但針對VAD患者易漏診，應盡快完善CTA檢查。

CTA對CAD的診斷，研究認為具有較高的敏感性(96.8%)及特異性(98.8%)，本研究CTA與DSA的診斷結果基本一致，可以作為首選的無創性檢查手段。DSA則是診斷動脈夾層的金標準，但其具有有創傷、操作繁瑣、引發卒中風險、費用高等缺點。DSA能夠更好的評估血管，特別是側支循環評估，利于評估患者預后，但DSA是基于血管腔內的檢查，對于血管壁判斷欠佳，而高分辨磁共振成像(HR-MRI)可提供更準確的血管壁結構，可以將血管和周圍組織區分開來，有利于鑒別血管內血栓與血管壁血腫，能夠發現常規MRI、CT甚至DSA難以明確的血管夾層[8]。

本研究認為，超聲早期可以對絕大多數CAD做出診斷，但對輕度狹窄的患者，難以鑒別夾層還是動脈粥樣硬化，特別是VAD患者，容易漏診，導致進展為缺血性卒中，甚至出現嚴重癱瘓；CTA與DSA一致性較高，本研究中CTA全部在入院后3 d內完成，特別是較重的患者，急診在1～2 h內完成檢查，早期完成血管評估，做出明確診斷，得益于近幾年來神經介入的快速發展，特別是2017年DAWN研究和DEFUSE 3研究的發表將機械取栓時間窗由原來6 h擴展到24 h[9，10]，人們將血管的評估重視程度不斷提高，評估時間盡可能的前移，明確是否需行急診血管內介入治療，故CTA可以作為首選檢查手段。

目前罕有對于CAD患者預后影響因素的大樣本、多中心、隨機對照研究，且未對CAD患者的側支循環做出評估。本研究中48例患者，除1例頸神經干受壓致上肢疼痛、無力外，其余均發展為缺血性腦卒中，通過對CAD患者預后的多種硬性因素進行對比分析，結果顯示NIHSS評分高、管腔閉塞、側支循環差、基底節區梗死及腦干梗死與患者預后不良有關。有研究報道缺血性卒中預后主要取決于首次梗死的位置與側支循環的建立程度，腦干及大腦中動脈深穿支區域的梗死，常導致皮質脊髓束的損害而預后不良，可能與這兩部位的側支循環差有關[11]。本研究結果與上述報道一致，對40例患者行側支循環評估，側支循環良好14例(35%)，管腔狹窄或完全正常者占(75%)，預后良好與管腔部分及完全再通無關，可能發病時已經導致基底節區、腦干梗死，出現皮質脊髓束損害，因此發病時NIHSS評分更高，而管腔閉塞則大大提高了高NIHSS評分的幾率(若側支循環差)。

因樣本量少，故本研究未行ICAD與CAD分組評估預后及預后影響因素，進行亞組評估可能得出更為精確的結果。

在藥物治療上，目前CAD 卒中研究(CADISS)最終結果顯示抗血小板聚集及抗凝治療無明顯差異[12]。目前尚無血管內介入治療或手術治療 CAD 的療效及安全性的隨機研究。自從2017年DAWN及DEFUSE 3研究的發表以來，機械取栓時間窗擴展到24 h，急性缺血性卒中血管內治療取得重大進展，對于起病急、癱瘓中、評估預后較差的CAD患者，血管內介入治療開辟了另一種治療途徑，有待進一步深入研究。

本研究存在一定局限性：研究樣本量較小，在病例選擇上可能存在偏倚；未行ICAD與CAD亞組評估預后、側支循環等預后因素的影響，可能對最終結果有所影響。