抗髓過氧化物酶抗體及抗蛋白酶3抗體雙陽性的ANCA相關性血管炎1例

臧福宇，朱文波，陶 月，寧明哲

南京大學醫學院附屬鼓樓醫院檢驗科,江蘇南京 210008

抗髓過氧化物酶(MPO)抗體和抗蛋白酶3(PR3)抗體雙陽性的病例在臨床和實驗室工作中罕見。本文報道本院收治的1例以不明原因發熱和呼吸系統、腎臟受累為主要特點，抗MPO抗體、抗PR3抗體雙陽性男性患者的診療經過及門診隨訪，回顧性分析抗MPO抗體、抗PR3抗體雙陽性相關文獻報道及臨床特點，學習該病例的抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)熒光模型，旨在提高臨床醫生和實驗室對此類雙陽性病例的認知，提高實驗室對疑難罕見ANCA熒光模型報道的準確性，現報道如下。

1 臨床資料

患者，男，54歲，因“反復發熱20余天，伴咳嗽、咳痰”，于2019年7月4日入院。患者于2019年6月中旬受涼后發熱，每日熱峰38.5 ℃左右，咳嗽、咳白色黏痰。6月20日于當地社區醫院抽血檢查及攝片后考慮肺部感染，予抗感染治療9 d(詳細診療資料丟失)。6月29日患者癥狀無緩解，至上級醫院診治，實驗室檢查顯示：白細胞計數16.68×109/L，中性粒細胞百分率74%；C反應蛋白142.65 mg/L，降鈣素原0.07 ng/L；IgE 173 IU/mL；肝功能：前清蛋白106 mg/L。上級醫院建議患者回家繼續觀察，未予其他治療。患者回家后仍每日低熱、咳嗽、咳痰，為進一步治療來本院中醫科就診。入院后肺部查體發現呼吸音粗，右下肺濕啰音，考慮為肺部感染，暫予抗感染和化痰止咳治療。完善實驗室檢查：咽拭子培養和痰培養均為正常菌群生長，痰抗酸桿菌涂片陰性，結核感染T細胞檢測陰性，肺炎支原體抗體定量陰性，肺癌4項正常，尿蛋白陽性，尿潛血陽性，尿素氮7.65 mmol/L↑，降鈣素原2.45 ng/mL↑，白細胞計數11.5×109/L↑,中性粒細胞百分率94.2%↑,紅細胞計數3.06×1012/L↓,血紅蛋白92 g/L↓，紅細胞沉降率62 mm/h↑；完善胸部CT：兩肺多發實性小結節，右肺下葉少量滲出，兩肺尖局限性肺氣腫。中醫科以抗感染繼續治療，因存在貧血和腎功能損傷不排除合并其他疾病可能。經治療后患者咳嗽、咳痰、發熱等癥狀一度好轉，但7月12日體溫再次上升，熱峰38.5 ℃左右。此時患者已無咳嗽、咳痰，肺部聽診無干、濕啰音，結合實驗室檢查和影像學檢查初步排除仍有感染存在可能。7月12日臨床實驗室報告ANCA檢測結果：抗MPO抗體定量 83.664 RU/mL、抗PR3抗體定量>200 RU/mL[酶聯免疫吸附試驗(ELISA)，參考區間0～20 RU/mL，檢測上限200 RU/mL],pANCA陽性,cANCA陽性(圖1)。因雙陽性結果罕見，本實驗室對此ANCA雙陽性結果進行復查并使用蛋白質免疫印跡法(IBT)(圖2)驗證，復查結果與首次檢測結果一致,IBT亦驗證該患者確屬罕見的抗MPO抗體、抗PR3抗體雙陽性。中醫科遂請風濕免疫科會診，風濕免疫科考慮發熱系因ANCA相關性血管炎(AAV)，建議予醋酸潑尼松免疫抑制治療。

為明確診斷，7月17日行左唇腺光學顯微鏡活檢，鏡下所見：涎腺組織、腺泡間及導管周圍見散在淋巴細胞、漿細胞浸潤；病理診斷：符合慢性炎癥細胞浸潤Ⅱ級(圖3)。8月7日于本院風濕免疫科住院，診斷為AAV，以注射用潑尼龍琥珀酸鈉40 mg抗炎6 d后，減為醋酸潑尼松15 mg口服，每日2次，并用環孢素50 mg口服，每日2次。4 d后患者病情好轉出院，予醋酸潑尼松10 mg口服，每日2次，2個月后減量至15 mg口服，每日1次；環孢素50 mg口服，每日2次。患者2019年10月復診時自述未再有發熱，復查抗MPO抗體、抗PR3抗體均下降到參考區間內。患者此后自行停用2個月環孢素，再現發熱，熱峰38 ℃，復查抗MPO抗體、抗PR3抗體有回升但還在參考區間內。12月12日收治入院，恢復環孢素用藥，75 mg口服，每日2次，次日后再無發熱，12月23日患者出院，并維持以上用藥，囑咐勿隨意停藥。此后2次復診未再發熱，ANCA亦持續下降，保持在參考區間內(圖4)。

圖3 左唇腺光學顯微鏡活檢(×400)

圖4 抗 MPO 抗體和抗 PR3 抗體檢測結果變化趨勢(ELISA)

2 討 論

ANCA是一組以中性粒細胞胞漿及單核細胞胞漿成分為靶抗原的自身抗體，主要存在于AAV患者中[1]。臨床實驗室常選用ANCA的熒光模型及其靶抗原檢測結果對ANCA進行分類。通過間接免疫熒光法可以區分ANCA的熒光模型(如pANCA、cANCA等)，通過ELISA、化學發光法(CLIA)、IBT可以區分ANCA的靶抗原(如抗MPO抗體、抗PR3抗體等)。AAV主要有肉芽腫性血管炎(GPA)、顯微鏡下多動脈炎(MPA)及嗜酸細胞性肉芽腫性多血管炎(EGPA)等。在多數GPA患者中出現的cANCA靶抗原主要是PR3，而在MPA和EGPA患者中出現的pANCA靶抗原主要是MPO[2-3]。ANCA作為臨床診斷AAV的常規項目，對于相關疾病的診斷、鑒別診斷有重要作用。

該患者入院前有20余天的發熱癥狀，多次就診均以抗感染治療且治療效果差。對于長期不明原因發熱患者，首先需要鑒別感染性發熱和非感染性發熱，該患者入院后完善了相關檢查，排除仍有感染性疾病存在，但患者再度發熱，提示此時患者的發熱并非感染性疾病主導。對此中醫科醫生完善了腫瘤標志物、抗核抗體譜、ANCA、唇腺活檢等相關檢查，以進一步鑒別發熱原因，并在確認該病例抗MPO抗體、抗PR3抗體雙陽性后懷疑為風濕免疫疾病導致的發熱，請風濕免疫科會診，最終明確診斷。

該患者查體時有呼吸道異常表現，胸部CT亦提示該患者存在肺部受累；實驗室生化檢查結果中尿素氮水平升高，且尿蛋白陽性、尿潛血陽性，提示腎功能受損。腎臟和呼吸系統是AAV常受累的器官，2019年KIM等[4]研究顯示，MPO+、PR3+的AAV患者相對MPO-、PR3+的AAV患者更可能有腎小球功能受損表現，相對于MPO+、PR3-的AAV患者更可能有呼吸道受累表現。2012年林育紅等[5]對12例以不明原因發熱為主要表現的AAV患者進行觀察發現，這些病例都具有以下一種或幾種表現：呼吸系統癥狀(8/12)，血尿、蛋白尿表現的腎臟受累(10/12)，貧血(12/12)，血漿清蛋白低(11/12)。而本文病例具有以上全部表現，可能與其ANCA雙陽性的特性相關。以上研究結果與本病例的臨床表現及ANCA雙陽性等實驗室檢查結果均相符。患者使用抗感染治療后，發熱未得到有效控制，改為免疫抑制劑和非甾體抗炎藥物治療后病情緩解，患者出院后堅持小劑量免疫抑制劑維持治療，未出現病情反復，亦印證了AAV的診斷。本文病例提示臨床醫生，長期不明原因發熱，若抗感染治療效果差，無明確感染證據，尤其還伴有多系統病變時，除感染因素外，還要考慮風濕免疫病等其他可能，并完善實驗室檢查，以避免漏診、誤診，提高預后[6]。

抗MPO抗體、抗PR3抗體雙陽性病例較為罕見，2004年FERRAZ-AMARO等[7]、2008年TILIAKOS等[8]、2013年MURAKAMI等[9]、2005年UEDA等[10]分別對此類病例進行了個案報道與分析，目前對這一雙重陽性結果的診斷價值尚無明確結論[11]。本實驗室對MPO+、PR3+的AAV病例的報道，有助于對臨床醫生的診斷及鑒別診斷提供相關參考，并且可豐富文獻中對于此類病例的報道，有助于對此類病例的臨床特征做進一步研究。

近年來，臨床對ANCA和AAV的認識普遍提高，國際公認ANCA是AAV靈敏度、特異度均較高的血清學指標，并將其作為診斷和分類AAV的重要參考[12]，因此，需要臨床實驗室提高ANCA檢測報告的準確性，為臨床診治提供可靠依據。臨床實驗室可參考中國合格評定國家認可委員會的相關文件[13]，用于規范對ANCA的檢測與報告：定期對實驗室人員進行培訓和考核，加強疑難熒光模型判讀的培訓；在日常工作中落實對儀器試劑、室內質控、環境監測等要素的管理；對不同方法(ELISA、CLIA、IBT等)進行評估與對比，選擇適合所在實驗室且性能較好的方法；實驗室人員在遇到少見核型時，應結合ANCA相關特異性抗體檢測結果，及時與臨床醫生溝通，幫助臨床準確診療疾病。