1例血、尿免疫固定電泳圖譜不一致的處理與分析

成 平，周 翔，張三勇，姜文玲，許向青，朱雪婧，夏運成

中南大學湘雅二醫院腎內科/腎臟疾病與血液凈化學湖南省重點實驗室,湖南長沙 410011

近年來，單克隆免疫球蛋白(M蛋白)相關疾病逐漸受到臨床醫生的關注與重視，涉及科室廣泛，除血液科、腎內科對相關檢查有較深了解外，大部分科室(如心內科、神經內科、消化內科、脊柱外科、老年病科、風濕免疫科等)對M蛋白檢測技術和結果解讀知之較淺，以致不能精準判斷患者的病情進展及療效。免疫固定電泳是利用區帶電泳的分離作用與抗體特異性免疫沉淀標記作用相結合的定性檢測技術，是目前對M蛋白檢測與分型應用最多、最廣的技術[1-2]。免疫固定電泳結果的解讀存在較多主觀因素，需要檢驗技術人員具有扎實的理論基礎知識和豐富的閱片經驗。本文擬借助1例不常見免疫固定電泳結果的處理與分析，以期提高臨床、檢驗相關人員對M蛋白檢測技術的深入了解和重視，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者，女，57歲，發現無誘因雙下肢水腫半月余。門診檢查示：尿蛋白定性4+，血清蛋白36.9 g/L，血肌酐55.1 μmol/L,以“蛋白尿待查”收入中南大學湘雅二醫院腎內科。否認肝炎、結核等急慢性傳染病史，否認高血壓及心臟病史，否認糖尿病及腎臟病史，無外傷及手術史，無藥物過敏史，無輸血史，預防接種史不詳。查體：體溫36.5 ℃，脈搏86次/分，呼吸20次/分，血壓122/78 mm Hg。精神可，查體合作，問答切題，其他查體無陽性指征。

1.2方法

1.2.1免疫固定電泳 采用美國海倫娜(Helena)公司的全自動電泳儀spife3000及其原裝免疫固定電泳試劑盒，按照標準操作規程對血清、尿液標本分別進行電泳和結果分析。β巰基乙醇處理：常規處理血清標本的β巰基乙醇濃度為1%，處理時間15～20 min。本文采用β巰基乙醇處理尿液標本，為避免稀釋尿液標本，采用798 μL 尿液標本加入2 μL β巰基乙醇(巰基乙醇終末濃度為0.25%)，混勻靜置15 min，再按常規尿液免疫固定電泳操作。

1.2.2游離輕鏈定量 采用美國貝克曼公司全自動特定蛋白分析儀IMMAGE800及英國BINDING SITE原裝進口游離輕鏈試劑盒，以免疫比濁法進行游離輕鏈定量檢測。

1.2.3其他 生化檢測采用羅氏7600生化儀及配套試劑，免疫全套檢測采用IMMAGE800及配套試劑，尿液蛋白檢測采用西班牙BioSystems公司全自動特定蛋白儀BA400及配套原裝試劑。

2 結 果

2.1患者血清和尿液常規免疫固定電泳圖譜 血清常規免疫固定電泳圖譜λ泳道可見特異性濃集條帶，G、A、M泳道未見特異性條帶。電泳圖譜結果分析顯示，M蛋白陽性，分型待定，免疫固定電泳需要進一步完善IgD、IgE及fλ。尿液常規免疫固定電泳圖譜所有泳道未見特異性濃集條帶，M蛋白陰性。見圖1。

注： A為尿液免疫固定電泳圖；B為血清免疫固定電泳圖，箭頭標注為單克隆條帶。

2.2患者免疫球蛋白結果 IgG：4.49 g/L(7.51～15.60 g/L)，IgA：0.53 g/L(0.82～4.53 g/L)，IgM：0.29 g/L(0.46～3.04 g/L)，IgE：271.90 ng/L(0.00～691.40 ng/L)。本實驗室常規開展血清游離輕鏈(FLC)定量檢測，該患者血清游離定量結果 κ-FLC：6.9 mg/L，λ-FLC：535 mg/L，κ-FLC/λ-FLC：0.01，dFLC：525.1 mg/L。

2.3患者血清常規與非常規免疫固定電泳圖譜 λ泳道可見濃集條帶，但性質不明，之后血清免疫固定電泳加做了抗重鏈δ(IgD)、抗重鏈ε(IgE)、抗fλ。D、E泳道未見蛋白濃集條帶，fλ泳道出現了與λ泳道濃集條帶同水平位置陽性條帶，見圖2。

2.4尿液免疫固定電泳圖譜 尿液中的輕鏈蛋白分子容易發生聚合而形成二聚體、三聚體、四聚體等，從而導致單克隆的輕鏈蛋白在電泳圖譜上呈彌散分布。鑒于此，特對患者晨尿液標本采用β巰基乙醇(終末濃度為0.25%)處理，最終尿液免疫固定電泳圖譜上λ泳道出現了弱陽性的濃集條帶，但fλ泳道仍未見濃集條帶，見圖3。

注：A為未處理尿液免疫固定電泳圖譜；B為β巰基乙醇處理后的尿液免疫固定電泳圖譜(箭頭處為弱陽性特異性濃集條帶)。

2.5尿液標本經β巰基乙醇處理前、后游離輕鏈定量結果 鑒于尿液標本的常規免疫固定電泳與β巰基乙醇處理后的免疫固定電泳圖譜結果不一致，特檢測了處理前、后2份尿液標本的游離輕鏈濃度。結果顯示，2份尿液標本的λ-FLC濃度相差近1倍，見表1。

表1 尿液標本經β巰基乙醇處理前、后游離輕鏈定量結果

2.6患者腎穿刺活檢病理結果 免疫熒光(石蠟)：IgG(3+)、C1q(3+)、IgA(-)、IgM(-)、C3(-)、FIB(-)；腎小球：κ(+)階段性沉積于系膜、λ(3+)線性沉積于毛細血管袢；腎間質：κ(-)、λ(3+)沉積于腎間質。剛果紅染色：陽性。病理結果提示λ輕鏈型腎淀粉樣變。

3 討 論

M蛋白是骨髓前B細胞惡性增殖產生的一種均一性M蛋白，依據免疫球蛋白結構分為：完整型M蛋白、游離輕鏈型M蛋白、重鏈型M蛋白(極其罕見)[3-4]。臨床檢驗中，利用免疫固定電泳技術檢測M蛋白時需要同時檢測血清和尿液標本，血清免疫固定電泳主要用于檢測完整型M蛋白，尿液免疫固定電泳主要用于檢測輕鏈型M蛋白。

該患者的常規血清免疫固定電泳λ泳道出現了陽性條帶，免疫固定電泳排查IgD和IgE均為陰性，而fλ出現了與λ同水平位置的陽性條帶，說明該患者血清中的M蛋白是λ型游離輕鏈，血清游離輕鏈定量結果也佐證了這一結論。腎臟病理免疫熒光顯示腎小球腎間質λ限制性沉積，剛果紅染色陽性明確淀粉樣變性，輕鏈λ型M蛋白陽性也符合臨床病理診斷[4-6]。

輕鏈κ和λ蛋白相對分子質量分別為220 00×103和44 000×103，血清中的輕鏈蛋白可以直接通過腎小球濾過漏入尿液中，所以對輕鏈型M蛋白尿液免疫固定電泳檢出率更高。該患者血清免疫固定電泳能檢出游離輕鏈型M蛋白，理論分析應該會有一定量的游離輕鏈溢出至尿液中，而該患者的尿液免疫固定電泳圖譜未見M蛋白濃集條帶。本文分析尿液免疫固定電泳陰性有兩種可能的解釋：一方面，腎小管對輕鏈蛋白有一定的代謝能力，溢出的輕鏈蛋白被腎小管代謝后濃度降低，低于電泳的最低檢測限；另一方面，溢出的輕鏈蛋白分子在尿液中形成聚合體，不同相對分子質量的聚合體在凝膠區帶電泳作用下成彌散條帶，且輕鏈蛋白形成各種聚合體后，也弱化了單體的濃度，從而可能低于電泳的最低檢測限。所以該患者的尿液免疫固定電泳圖譜未見特異性濃集條帶。

β巰基乙醇是電泳中常用的蛋白解聚液，用來解離蛋白分子形成的聚合體。β巰基乙醇處理后的免疫固定電泳圖譜λ泳道出現了弱濃集條帶，尿液原本存在的M蛋白顯現出來，這一結果符合尿液中的輕鏈蛋白發生聚合的推論。β巰基乙醇處理前、后尿液游離輕鏈定量結果相差近1倍，本文分析可能是由于聚合體與單體形式的輕鏈分子存在空間構象不同，導致與檢測抗體試劑結合時存在差異，以致定量結果存在偏差。fλ泳道未出現λ泳道同位置的濃集條帶，是否是抗體的結合能力強弱差異導致未能檢測到輕鏈蛋白，有待進一步討論和證實。

本文病例提示，免疫固定電泳技術存在多變性，需要扎實的操作技術和豐富的閱片經驗才能綜合分析得出可靠結論[7]。免疫固定電泳技術在M蛋白檢測中應用廣泛，但具有一定的檢測局限性，對于低濃度M蛋白和非分泌型多發性骨髓瘤患者存在漏檢[6]。

FLC定量檢測因其特異性和靈敏度高而備受關注，是多發性骨髓瘤診療指南中1項重要的評判指標[8]。FLC定量及其比值對多發性骨髓瘤有很大的診斷及進展評估價值，對于輕鏈型M蛋白和非分泌型多發性骨髓瘤患者，FLC的差值也是較好的療效評估指標。免疫固定電泳技術和游離輕鏈定量聯合檢測能大大提高臨床對M蛋白相關疾病的診治水平[9]。