精益六西格瑪管理在減少檢驗科不合格標本中的應用*

歐陽芬，歐財文，柯培鋒

廣州中醫藥大學第二附屬醫院/廣東省中醫院檢驗科，廣東廣州 510120

精益管理是指在生產過程中最大限度地降低資源浪費，創造更多價值的一種工具及過程[1]。精益既是一種思想，也是一種改善方法,越來越多地應用于現代醫療領域[2]。對于醫療行業而言,精益管理的核心就是以醫患的需求為出發點,識別價值，減少浪費，為醫患提供高效的醫療服務[3]。精益六西格瑪把精益生產和六西格瑪二者的方法和工具結合起來，實施流程采用新模式，即“定義(define)-測量(measure)-分析(analyze)-改進(improve)-鞏固(control)”流程，稱為DMAIC Ⅱ，它與傳統的DMAIC模式的區別是在實施過程中加入了精益的哲理、方法和工具[4]。

目前，很多實驗室在流程優化方面缺乏持續改進的工具和方法。廣州中醫藥大學第二附屬醫院從2006年起全院開展精益管理，形成良好的精益改善氛圍，檢驗科近3年來完成精益改善項目54項。本文嘗試將精益六西格瑪管理應用于減少不合格標本的改善項目中，現報道如下。

1 定義階段

檢驗科精益改善小組基于服務對象滿意度調查及服務對象意見與建議，以服務對象的需求為目標篩選改善項目。2018年廣州中醫藥大學第二附屬醫檢驗科標本不合格率較高，收到小部分患者的投訴及臨床科室醫護人員的抱怨，影響檢驗科的醫患滿意度。根據《檢驗科標本采集手冊》及《檢驗科標本拒收程序》中關于標本的要求，不合格標本即為不能滿足臨床檢測要求的標本。定義本次精益六西格瑪項目的工作方向及改善層面為利用精益六西格瑪工具，改善檢驗前標本流程，將標本不合格率控制在0.30%以下。繪制標本在實驗室流轉的供應商-輸入-流程-輸出-客戶(SIPOC)流程圖，分析整個項目所有涉及的流程，評估現有資源，尋找合適改善點(圖1)。

圖1 標本檢測SIPOC流程圖

2 測量階段

2.1不合格標本測量 從實驗室信息系統中調取2018年標本質量數據，匯總不合格標本的產生原因并對其數據進行統計。經統計，2018年檢驗科共接收標本1 679 523份，不合格標本9 803份，標本不合格率為0.58%(標本不合格率=標本不合格數/簽收的標本總數×100%)，各種不合格標本構成比分別為抗凝管與檢測項目不符2 519份(25.70%)，標本量不足2 019份(20.60%)，標本不符合送檢條件1 353份(13.80%)，標本污染1 147份(11.70%)，血氣標本為靜脈血735份(7.50%)，未列明原因723份(7.38%)，補收費314份(3.20%)，更改檢測項目284份(2.90%)，患者未留標本221份(2.25%)，非檢驗科項目190份(1.94%)，其他298份(3.04%)。

2.2西格瑪值計算 根據百萬缺陷數公式[百萬缺陷數 =(錯誤總數×1 000 000)/(錯誤機會的總數×標本總數)]，計算出2018年科室標本西格瑪值為4.77，處于良好級別，但仍有改善空間。

2.3帕累托圖分析 根據標本不合格原因，繪制帕累托圖，圖2顯示的11項缺陷由高到低分別為：2 519次(25.70%)、2 019次(20.60%)、1 353次(13.80%)、1 147次(11.70%)、735次(7.50%)、723次(7.38%)、314次(3.20%)、298次(3.04%)、284次(2.90%)、221次(2.25%)、190次(1.94%)。前五類不合格標本數量占據不合格標本總數近80%。不合格原因根據權重依次為：抗凝管與檢測項目不符、標本量不足、標本不符合送檢條件、標本污染和血氣標本為靜脈血。

圖2 2018年不合格標本帕累托圖

3 分析階段

精益改善小組成員應用頭腦風暴對不合格標本產生的來源進行匯總分析(表1)。應用魚骨圖從“人、物、法、環”方面多維查找和分析標本不合格原因(圖3)。經分析，產生不合格標本的原因中，在流程方面主要為缺乏有效的防錯措施；其次是缺乏對標本質量的監管；在人員方面，對人員的培訓和考核不滿意。因此，將以上3個方面設定為本次精益改善的重點改善層面。

表1 標本不合格原因來源分析

圖3 不合格原因分析魚骨圖

4 改善階段

4.1成立標本質量控制小組 小組職責：(1)監督標本采集和錄入，每月報告標本質量；(2)監督護工運送標本的及時性，每月報告標本送檢及時性；(3)組織學習標本采集的相關知識，根據數據分析確定需要進行標本采集培訓的檢測項目和臨床科室；(4)共同商討并制訂標本采集流程和改進措施。

4.2標本采集端可視化管理 標本采集要求分發到各個護士站，標本采集形成圖譜，張貼明顯方位；為科室員工配備檢驗標本采集要求手冊，員工在面對臨床醫護咨詢時，能夠即時提供準確信息；在護士采集界面添加標本采集要求提示，在護士執行醫囑打印標本條碼時，可同時查閱標本的采集要求。

4.3培訓與考核 聯合醫教處、護理部組織培訓考核新入職護士及各科室護士進行標本采集規范化培訓與考核。針對容易出現采集錯誤的標本及出現錯誤較多的科室進行集中培訓，并傾聽醫護人員心聲，對常見問題解決方案進行及時有效溝通。

5 鞏固階段

在改進措施實施期間，標本質量控制小組每月統計不合格標本數量并分析標本不合格原因，實時檢驗改善方案的實施效果。在實際結果達到預期情況的前提下,精益改善小組向檢驗科質量負責人提出申請，將改進后的標本采集流程作為標準化流程,以保證改進效果的持續性。

與2018年比較，2019年標本總數(1 856 261份)有所上升，不合格標本數量明顯降低(2 970份)，不合格率明顯減低(0.16%)，標本西格瑪值達到業界優秀水平(西格瑪值>5.0)(表2)。2019年在檢驗科標本量持續增長的情況下，標本退檢數和比例大幅度下降，同時“抗凝管與檢測項目不符”的不合格率由25.70%降至2.39%，“標本量不足”不合格率由20.60%降至5.93%(表3)。

表2 2018年與2019年標本質量比較

表3 2019年不合格標本分析(n=2 970)

6 精益六西格瑪實驗室管理體驗啟示

檢驗科服務質量高低與醫院的核心競爭力密切相關，關注標本質量可以降低醫療成本及醫院運行成本[5]。近年來，隨著科學技術的飛速發展，醫院檢驗科自動化程度逐漸升高，各醫院競爭壓力也逐漸增加，傳統的管理模式已經不能滿足醫院的需求，應用系統的精細化管理和標準化操作是大勢所趨[6-7]。

精益六西格瑪是精益生產與六西格瑪的結合,其目的是通過整合和吸收這兩種模式的優點,達到更優的管理效果[8]。本項目應用精益六西格瑪理念，應用精益工具對標本送檢的各個環節進行優化，取得了明顯成效，在硬件設施和人力投入未明顯增加的情況下，標本不合格率較改善前明顯下降，標本西格瑪值達到5.05，處于業界優秀水平。由此表明，精益六西格瑪管理是很值得實驗室管理者借鑒和應用的一種管理工具，將其應用于實驗室，能夠真正解決困擾臨床科室的問題，減少臨床醫護人員的額外工作量，提升檢驗質量。通過開展精益改善，得到以下3點啟示。

6.1站在現場，實事求是 現場調查在精益管理中顯得尤為重要，僅憑經驗和直覺是遠遠不夠的，要用客觀的眼光去審視問題，要用親身經歷得到真實體驗[7]。只有親臨現場進行調查，才可能會找到以前未發現的問題。本研究通過實地調查，發現部分醫護人員對標本的采集和送檢知識存在較大誤區，于是將加強標本的采集和轉運知識培訓作為本次改善的關鍵。

6.2保持互動，全員參與 精益管理需要各部門人員全員參與才能充分保證改善質量。在實施精益改善過程中，通過全員參與，一方面激發頭腦風暴，有利于對標本不合格的可能來源進行全面分析；另一方面能夠讓全體員工意識到標本質量的重要性，主動參與到流程的改善中來。

6.3將精益思想滲透入科室的文化建設，持續改進 “服務沒有最好，只有更好”，精益的改善必須有持之以恒的動力才能盡善盡美。本研究由于改善周期較短，因此流程改善后不合格標本仍有反彈的可能，應當鞏固現狀并努力持續改進，爭取將標本不合格率控制在更低水平。只有將精益思想滲透入科室的文化建設中，才能克服員工工作習慣帶來的改進阻力，改善才能持續。