慢性腎臟病患者輸注不同儲存時間紅細胞后的臨床療效分析*

江曉春，吳滔滔，王漣漪，韓 婷，程瑜靜

1.云南省第三人民醫院輸血科，云南昆明 650011;2.云南省第一人民醫院輸血科，云南昆明 650034

慢性腎臟病(CKD)是各種原因引起的腎臟結構和功能障礙≥3個月的疾病，其中包括影像學檢查異常、血液或尿液成分異常、腎小球濾過率(GFR)正常和不正常的病理損傷，或不明原因的GFR下降(<60 mL/min)超過3個月。根據目前國際公認的CKD分期依據：美國腎臟基金會制定的指南分為1～5期。CKD 1～5期囊括了疾病進展的整個過程，若持續發展，慢性腎衰竭(CRF)將成為其共同結局，常常表現出不同程度的代謝產物潴留，水、電解質及酸堿代謝失衡和全身系統癥狀。CRF患者大多伴有不同程度的腎性貧血和出血傾向，雖然促紅細胞生成素(EPO)可提高血紅蛋白(Hb)水平，但鐵缺乏、炎癥、甲狀旁腺亢進及血清中紅系造血抑制物增多等均可導致EPO治療反應低下[1]。輸注紅細胞仍然是臨床上廣泛接受的治療手段，然而，輸注儲存紅細胞有很多不良反應，除了輸血感染性疾病等并發癥之外，近年來，“紅細胞儲存損傷”也逐漸受到專家們的廣泛關注。把血液從捐獻到輸注的間隔時間稱為儲存時間，在大多數國家，按照美國食品藥品監督管理局規定，紅細胞的保存期最長時限為42 d。紅細胞一旦離體后，隨著時間的增加，其會發生一系列可逆或不可逆的改變，包括細胞形狀改變、細胞膜通透性改變、黏附性增加、變形能力減弱、通過微循環減慢、炎癥、細胞內三磷酸腺苷水平降低、代謝減慢、酸中毒、2,3-二磷酸甘油酸水平下降、氧解離受阻等多種生化、代謝、結構、炎癥及生理改變，稱為“紅細胞儲存損傷”[1]。有研究顯示，紅細胞具有明顯的時間依賴性，在儲存期14 d內開始積累，35～42 d后明顯影響細胞功能和存活率，短期(<25 d)儲存紅細胞輸注后24 h存活率為86%，長期儲存則降至73%[2]。CKD患者在臨床上日漸增多，往往基礎疾病嚴重且伴有貧血，本研究通過收集整理這類患者輸血情況的數據并進行分析，旨在指導臨床醫生加強對血液安全及此類患者的輸血評估，為輸血科醫生在平衡血液資源短缺、庫存管理和臨床輸注效果評估的管理方面提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經云南省第三人民醫院醫學倫理委員會批準同意，患者或家屬已簽署《輸血治療同意書》，選取2017年3月至2020年3月在云南省第三人民醫院接受紅細胞輸注治療的600例CKD患者(按照《符合KDIGO慢性腎臟病評價及管理臨床實踐指南》[3]中CKD診斷標準分類在3～5期的中重度患者)的臨床資料，將輸注儲存時間≤14 d紅細胞的患者300例作為觀察組，其中男158例，女142例;年齡22～79歲，平均(52.30±5.12)歲;CKD 3期22例，CKD 4期27例，CKD 5期251例。將輸注儲存時間>14 d紅細胞的患者300例作為對照組,其中男162例，女138例;年齡24～78歲，平均(51.25±5.25)歲;CKD 3期20例，CKD 4期25例，CKD 5期255例。兩組患者性別、年齡、病情診斷等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入和排除標準

1.2.1納入標準 (1)《符合KDIGO慢性腎臟病評價及管理臨床實踐指南》[3]中CKD診斷標準；分期為3～5期的中重度患者；(2)未見嚴重器質性病變、心功能不全及全身水腫的患者；(3)住院期間至少輸注1 U紅細胞，且只輸注紅細胞，未輸注血漿的患者；(4)所有入選患者均已簽署《輸血治療同意書》。

1.2.2排除標準 (1)腎臟有占位性或器質性病變患者；(2)有心功能不全或其他嚴重全身性病變患者[4]。

1.3方法

1.3.1血液成分供應 患者輸注的紅細胞均來源于云南省昆明市血液中心，紅細胞保存液均來自山東威高集團公司。

1.3.2輸血方案 由臨床醫生嚴格按照《臨床輸血技術規范》要求的標準進行評估，簽署輸血同意書后給予輸血治療。

1.3.3觀察指標及評價標準 (1)比較兩組患者輸血不良反應發生率；(2)比較兩組患者輸血前及輸血后Hb水平，計算患者Hb恢復率及輸血總有效率；(3)比較兩組患者輸血前后紅細胞比容(HCT)、血氧飽和度(SPO2)、紅細胞計數、肌酐(Cr)水平變化。

2 結 果

2.1兩組患者輸血不良反應發生率比較 觀察組患者輸血不良反應發生率為 0.67%,明顯低于對照組的4.00%，差異有統計學意義(χ2=7.314,P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者輸血不良反應比較

2.2兩組患者輸血前后Hb水平比較 輸血前兩組患者Hb水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；輸血后，兩組患者Hb水平均明顯升高，且觀察組高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者輸血前后Hb水平比較

2.3兩組患者總有效率比較 觀察組患者總有效率為86.33%，明顯高于對照組的74.00%，差異有統計學意義(χ2=9.270,P=0.002),見表3。

表3 兩組患者總有效率比較[n(%)]

2.4兩組患者輸血前后紅細胞計數、HCT、SPO2、Cr水平比較 輸血前兩組患者紅細胞計數比較，差異無統計學意義(P>0.05)；輸血后，兩組患者紅細胞計數均明顯升高，且觀察組患者明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。輸血前兩組患者HCT水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；輸血后，兩組患者HCT水平均明顯升高，且觀察組患者明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表5。輸血前兩組患者SPO2水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；輸血后，兩組患者SPO2水平均明顯升高，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表6。輸血前兩組患者Cr水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；輸血后，兩組患者Cr水平雖均有所下降，但觀察組與對照組比較，變化不大，差異無統計學意義(P>0.05)。見表7。

表4 兩組患者輸血前后紅細胞計數比較

表5 兩組患者輸血前后HCT比較

表6 兩組患者輸血前后SPO2水平比較

表7 兩組患者輸血前后Cr水平比較

3 討 論

目前，CKD已成為影響公眾健康的主要疾病之一，而CKD患者貧血的發生率高達51.5%，隨著CKD分期的增加，尤其是疾病發展到終末期常會造成腎臟EPO產生不足或紅細胞生成障礙而導致貧血。大量研究發現，血液透析中Hb<80 g/L的患者生活質量評分明顯低于Hb為110～120 g/L的患者，Hb水平與患者生活質量評分密切相關[5-7]。而貧血也是CKD進展至終末期腎病(ESRD)的主要危險因素之一，貧血的嚴重程度與CKD患者的病死率及心腦血管事件發生率密切相關。Hb為100～120 g/L的CKD 4期及5期患者進展為ESRD的風險明顯低于Hb<100 g/L的患者，Hb<100 g/L的患者達到復合終點(包括心血管事件及全因病死率)的比例明顯高于Hb為100～120 g/L的同類患者[5-6]。雖然EPO治療也可以提高Hb水平，但鐵缺乏、炎癥、甲狀旁腺功能亢進及紅系造血抑制物增多均可導致CKD患者對EPO治療反應低下。紅細胞輸注仍然是應用廣泛的治療嚴重貧血的重要手段[7-8]。

改善患者細胞和組織缺氧狀態是輸注紅細胞的根本目的，在這個過程中，紅細胞在整個儲存期內的質量變化對于治療效果有重要影響。有研究表明，隨著儲存時間的延長，紅細胞內2,3-二磷酸甘油酸水平降低，紅細胞形態也發生改變，這些變化可能導致紅細胞密度、硬度及滲透性增加，從而影響紅細胞運輸O2和CO2[9-10]。

本研究以600例CKD 3～5期患者作為研究對象，探討紅細胞儲存時間≤14 d和>14 d的輸注效果。表1結果顯示，對照組患者不良反應發生率為4.00%，觀察組患者不良反應發生率為0.67%，兩組患者不良反應發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05),故輸注儲存時間≤14 d紅細胞的不良反應發生率更低，更安全。有研究表明，在4 ℃的儲存環境中，懸浮紅細胞內殘留的白細胞會分解釋放出細胞因子，輸注到患者體內會引起非溶血性發熱反應、過敏反應等[11]。表2及表3結果顯示，輸注紅細胞后，兩組患者Hb水平均有所提高，但觀察組患者輸注后Hb水平、Hb輸注總有效率均明顯增加，與對照組比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。表4至表7統計結果顯示，對照組與觀察組患者經治療Cr水平雖有所改善，但兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組患者輸入儲存時間≤14 d的紅細胞后的紅細胞計數、HCT、SPO2提升均比較明顯，與對照組比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。

綜上所述，隨著儲存時間的延長，紅細胞本身及其周圍的體液環境都在發生不可逆的變化，而這樣的變化對于CKD 3～5期患者的治療過程及其轉歸、預后都會產生重要影響，相對于血液輸注風險(如病毒傳播和免疫相容性)，紅細胞的儲存質量及輸注后的療效評估也越來越受到關注，有效輸血與安全輸血同樣重要[12-20]。本研究旨在為臨床單病種輸血的研究方向提供一些依據，建議對于CKD患者，應給予個性化的血液輸注方案，盡量輸注儲存時間≤14 d的紅細胞，提高患者的輸注療效及預后，改善輸血策略，減少不良反應。這就要求輸血科人員對于血液儲存應進一步精細化管理，引進專業的臨床輸血管理系統，根據臨床診斷、病種特點及庫存血液的信息等情況，依據相應的診療規范和指南，為患者提供更加合理、個性化的輸注方案。