醫聯體內模式下的繼續教育對提升基層醫師臨床能力的作用▲

路冬梅 何玉蘭 周自琴 劉心穎 李德平 孫慶悅 李衛民 金大慶

(1 北京市平谷區醫院教育處，北京市 101200，電子郵箱：CHEN_12@126.com;2 北京市平谷區衛生職業學校，北京市 101200;3 北京市平谷區醫院消化內科，北京市 101200;4 北京市平谷區醫院婦產科，北京市 101200;5 北京市平谷區衛生健康委員會，北京市 101200)

2016年8月習近平總書記在全國衛生與健康大會上強調要著力推進基本醫療衛生制度建設，努力在分級診療制度建設上取得突破，這表明推進分級診療制度已經上升為國家戰略[1-2]。自2017年4月醫改以來，三級醫院門診量平均下降12%，一些慢性病、常見病患者下沉到社區醫院看病取藥，社區醫院醫務人員是否有能力為患者提供相應的醫療服務，成了首要的問題[3]。目前我國醫療衛生資源分配不合理，基層醫療機構缺乏優質醫療資源，衛生服務能力有限，誤診率較三甲醫院更高，致使患者對基層醫療機構的診治能力不認可，不愿意選擇基層醫療機構首診[4-5]。因此，強基層是實現分級診療的必由之路，如何提升現有基層社區醫療機構醫務人員的服務能力迫在眉睫。 本研究由北京市平谷區衛健委牽頭，對其下屬的18家社區衛生服務中心的醫師進行相關知識培訓，取得良好效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 由北京市平谷區衛健委牽頭，以北京市平谷區醫聯體為中心，對其醫聯體內下屬的18家社區衛生服務中心的425名醫師進行培訓。納入標準：于社區成立的衛生服務中心；屬于社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院的在崗執業醫師、助理醫師及注冊醫師；年齡≤35歲。排除標準：不從事臨床工作的醫師。425名醫師中，男322名，女103名，年齡24～35(30.5±4.4)歲；本科學歷302名，研究生及以上學歷123名；住院醫師292名，主治醫師133名；臨床工作時間(12.35±3.46)年。

1.2 方法 培訓時間共12個月，包含基礎理論學習3個月，臨床實習時間為9個月。培訓師資經相關培訓并考試合格后上崗。

1.2.1 基礎理論知識培訓：(1)培訓內容。包括臨床常見疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中等相關知識學習，共56個課時；過敏性休克的搶救、電除顫、全身體格檢查、外科常用的操作方法、慢性病診斷及治療、各種慢性病及腹痛待查接診，共40個課時；此外還有技能培訓，包括心肺復蘇、慢性阻塞性肺疾病的搶救、犬咬傷的緊急處理，共12個課時；3個月總計108個課時。(2)培訓方法：采用隨機數字表法將平谷區18家社區衛生服務中心分為6個小組，每個小組選出1名組長，組長對小組成員的學習情況和技能掌握情況進行分析、評估，制訂合理教學計劃。培訓方法采用PPT授課方式及遠程學習方式。① PPT授課。培訓老師查閱資料文獻后，制作高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病等慢性病相關理論知識教學PPT，各小組學員集中授課，60 min/次，每星期授課1次，總共12次。② 影音互通—遠程學習：近年來我區已完善了衛生系統信息化建設，平谷區衛健委的影音互通中心與18個社區衛生服務中心互聯互通。培訓老師在衛健委影像互通中心講課，將畫面、聲音、課件傳送到18家社區衛生服務中心的會議室，學員在線學習，授課過程中可互動、交流，60 min/次，每星期1次，總共12次。

1.2.2 臨床實習：包含在市級醫院實習8個月，社區衛生服務中心實習1個月。① 市級醫院臨床實習。在市級醫院的急診科、內科、外科以及兒科輪轉實習，每個科室實習2個月，要求掌握臨床常見病及危急重癥的早期診斷、處理方法及后續治療方法等；在實習過程中遇到的各種技能操作，臨床教師在床旁手把手培訓。② 社區衛生服務中心實習。由各個社區衛生服務中心的資深帶教醫師帶教，實習主要內容包括癌癥、糖尿病、高血壓及心血管病等慢性病健康指導方法、社區隨訪、社區調查、社區健康教育互動、健康檔案建立等。實習結束后進行工作小結，自我評估。

1.3 考核 分別于培訓前、培訓12個月結束后，對學員進行基礎理論知識考試及技能操作考試。基礎理論知識考核采取筆試，自行設計考核試卷，考核內容包括常見的急救技術、各種慢性病診治兩項，每項分為50分，總分為100分。技能操作考核包括心肺復蘇、電除顫及癌癥、糖尿病、高血壓和心血管病4大慢性病的急救處理(讓學員隨機抽取4種慢性病中的一種進行考核)，以上3項操作演練，培訓老師在一旁觀看，操作結束后培訓老師根據學員操作情況進行打分，3項技能操作總分100分，分值越高，表明技能操作能力越佳。

1.4 統計學分析 采用SPSS 24.0軟件進行統計學分析，計量資料以(x±s)表示，比較采用配對t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

425名醫師經過培訓后，理論知識考核成績、技能操作考核成績均好于培訓前(P<0.05)，見表1。

表1 425名醫師培訓前后理論知識、技能操作考核成績的比較(x±s，分)

3 討 論

全科醫師是基層醫療機構衛生服務的提供者，是社區衛生服務中心的核心力量，建設一支高素質的全科醫師骨干隊伍對基層醫療機構長遠穩定的發展有著重要意義。我國全科醫師培訓工作開展較晚，目前合格的全科醫師數量極少[6]。因此，在職教育成為多數基層醫師補充全科醫學知識、提升臨床技能的重要途徑。調查顯示[7]，在社區衛生服務中心工作的高學歷、高職稱全科醫生占比偏低，因此，提升基層醫師總體素質水平逐漸受到廣泛關注，需要重視提升基層醫師的社會地位、經濟收入，從而吸引更多高素質醫務工作者前往基層醫療機構工作[8]。需從制度層面加強宣傳，不斷穩定全科醫師隊伍，將全科醫學落實到實處。

近年來，國家對基層醫療機構的醫師采取了多種培訓措施，但很多培訓存在時間短、重點不突出、課程內容太多且形式化、上級部門重視程度不夠、學非所用等問題[9]。此外，還存在無詳細培訓計劃、培訓計劃落實不到位、培訓目的性不強、范圍廣等問題，培訓方式多采取基層醫務人員到上級醫院短期進修的方式，人員相對松散，無法有效跟蹤培訓效果，最終走向形式化[10]。因此，深化培訓內容、延長培訓時間、優化培訓方式對提升社區醫療機構醫師理論知識和操作技能的意義重大[11]。本研究對社區衛生服務中心的醫師進行為期一年的培訓，目標明確，且培訓方式多樣，基礎理論知識培訓采用PPT授課及遠程學習的方式，這樣能盡可能覆蓋18家社區衛生服務中心所有的臨床醫生，技能操作培訓采取小班授課及床旁手把手培訓的方式，重點培養各社區的骨干人才。通過理論知識學習、臨床實習，基層醫療機構醫務人員不斷完善自身不足之處，提高整體素質。本研究結果顯示，對425名社區醫師進行為期一年的培訓后，其理論知識考核成績和操作技能考核成績均好于培訓前(P<0.05)，表明采用長時間、專業化的繼續教育培訓，可提高基層醫師的理論知識及各項急救技能操作水平，從而提升自身診療水平。

綜上所述，醫聯體內模式下的長時間、專業化的繼續教育培訓能明顯提升社區衛生服務中心醫師的綜合素質。但本次培訓仍然存在不足之處，如培訓未涉及人際關系、人文關懷方面的內容。在后續的培訓中，我們還要充分利用醫聯體的優勢，完善培訓計劃，將理論應用于實踐，盡可能快速提升基層醫師的臨床服務能力。