醫聯體服務模式在廣西縣級公立綜合醫院的實踐效果評價

王亞東

(廣西壯族自治區南溪山醫院醫務部，桂林市 541002，電子郵箱：287247193@qq.com)

分級診療制度是我國“十三五”深化醫改的基礎性制度，而醫聯體是目前實現分級診療的有效途徑，是建立新型國家醫療衛生服務體系的前瞻性探索。2017年4月國務院辦公廳印發了《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》[1]，鼓勵各地各級醫療機構全面啟動多種形式的醫聯體建設，到2017年末，所有三級公立醫院都要啟動醫聯體工作，基本搭建醫聯體制度框架，全面啟動多種形式的醫聯體建設試點，到2020年，所有二級公立醫院和政府辦基層醫療衛生機構全部參與醫聯體。2018年國家衛健委、國家中醫藥管理局發布了《關于印發醫療聯合體綜合績效考核工作方案(試行)的通知》[2]，明確提出“逐步建立績效考核結果公示制度，逐步建立與績效考核相掛鉤的獎懲制度”，將考核結果作為人事任免、評優評先的重要依據，并與醫院等級評審、國家臨床重點專科建設、國家醫學中心和國家區域醫療中心設置工作等掛鉤，進一步加速了醫聯體建設的步伐。至此，醫聯體建設的規范落實和運行有了制度保障。我院為落實國家和自治區衛健委有關醫聯體的建設要求，分別與龍勝縣(2017年)、靈川縣(2018年)、鐘山縣(2019年)等地的衛健系統組建了醫聯體，本文通過分析三地縣級公立綜合醫院(以下簡稱“縣醫院”)相關醫療指標數據，了解醫聯體對分級診療制度落實的成效，為今后我區醫聯體建設提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇與我院建立緊密型醫聯體的龍勝縣醫院、靈川縣醫院、鐘山縣醫院為研究對象。三家縣醫院均為可代表當地醫療水平的二級公立綜合醫院，具有代表性。

1.2 評價指標的確定 參照《二級綜合醫院評審標準(2012年版)實施細則》[3]并結合醫院實際情況，確定4項基本監測指標(共含12項具體指標)。(1)醫療收入指標：具體指標2個，包括全院年醫療業務收入和全院年手術費；(2)醫療服務量指標：具體指標4個，分別為全院年門(急)診人次、全院年出院人次、年住院患者手術例數、年住院患者例數；(3)醫療服務效率指標：具體指標3個，包括住院患者平均住院日、床位使用率、床位周轉次數；(4)患者負擔指標[4]：具體指標3個，包括門(急)診患者次均費用、住院患者人均住院費用和藥占比。上述評價指標的確定堅持科學性、系統性、動態性、可操作性的構建原則[5]。(5)手術分級指標：依據其技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四級，一級手術為技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術；二級手術為技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術；三級手術為技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術；四級手術為技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。(6)病例分級指標：病例分級主要是根據病人入院的診斷標準來進行的，其中病情的嚴重程度是主要參考指標，同時還結合病情的復雜程度，以及現狀、預后的發展趨勢，甚至還包括了將要做何種處理的內容。A型為病種單純，診斷明確，病情較穩定，不需緊急處理的一般住院患者；B型為病種單純，病情較急而需緊急處理，但生命體征尚穩定，不屬疑難危重的住院患者；C型為病情復雜，診斷不明或治療難度大，有較嚴重并發癥發生，預后較差的疑難病例；D型為病情危重復雜，生命體征不穩定或有重要臟器功能衰竭，需做緊急處理的疑難危重病例。

1.3 資料來源 (1)指標數據：由三地縣醫院財務部門的軟件系統采集匯總，采集時間段根據醫聯體開展時間確定，龍勝縣醫院為2016～2020年、靈川縣醫院為2017～2020年、鐘山縣醫院為2018～2020年。數據資料均完整，能夠真實反映醫院運行情況。(2)專科聯盟科室數據：為便于比較，本研究選取10個與三家縣醫院均建立?？坡撁说目剖也⑹占鋽祿渲袃瓤茷樾难軆瓤?、內分泌科、神經內科、呼吸與危重癥醫學科、消化內科(含胃鏡室)；外科為脊柱骨病科、創傷手外科、肝膽胰脾外科、神經外科、泌尿外科。

1.4 研究方法 根據三地縣醫院醫聯體工作開展時間，將2016年、2017年、2018年分別視為龍勝、靈川、鐘山縣醫院醫聯體前，計算醫聯體啟動前后各指標數據，分析其變化趨勢。

1.5 統計學分析 采用SPSS 17．0軟件進行描述性統計分析，計數資料以例數和百分比表示，計量資料以均數表示。

2 結 果

2.1 醫聯體啟動前后三地縣醫院醫療收入的變化 與醫聯體啟動前比較，醫聯體啟動后三地縣醫院醫療收入(不含藥品及耗材)和全院手術費用均有所增長。其中，與2016年相比，2020年龍勝縣醫院醫療收入和手術費分別增長21.66%、29.22%；與2017年相比，2020年靈川縣醫院醫療收入和手術費分別增長34.80%、45.02%；與2018年相比，2020年鐘山縣醫院醫療收入和手術費分別增長13.11%、99.67%。見表1、表2。

表1 醫聯體啟動前后三地縣醫院醫療收入變化

表2 醫聯體啟動前后三地縣醫院全院手術費變化

2.2 醫聯體啟動前后三地縣醫院醫療服務量的變化 與醫聯體啟動前比較，醫聯體啟動后三地縣醫院醫療服務量呈增長趨勢。其中，與2016年相比，2020年龍勝縣醫院門(急)診人次、出院人次及三級、四級手術例數和C型、D型病例數分別增長30.79%、12.66%、41.31%、130.05%；與2017年相比，2020年靈川縣醫院門(急)診人次、出院人次、三級、四級手術例數和C型、D型病例數分別增長0.53%、3.80%、127.57%、-4.75%；與2018年相比，2020年鐘山縣醫院門(急)診人次、出院人次及三級、四級手術例數和C型、D型病例數分別增長-18.92%、11.03%、280.84%、14.27%。與非?？坡撁丝剖蚁啾龋铱h醫院?？坡撁丝剖议T(急)診人次、出院人次的占比增幅較大。見表3、表4。

表3 醫聯體啟動前后三地縣醫院全院門(急)診人次、全院出院人次變化情況

表4 醫聯體啟動前后三地縣醫院住院患者手術情況和C、D型病例數變化情況

2.3 醫聯體啟動前后三縣醫院醫療服務效率的變化 醫聯體啟動前后三地縣醫院的住院患者平均住院日的變化不明顯，且均低于廣西均值和全國均值；醫聯體啟動后三地縣醫院床位使用率增長明顯，且均高于廣西均值；2020年即使受新型冠狀病毒肺炎疫情影響，靈川、鐘山縣醫院的床位使用率仍然高于廣西均值和全國均值，龍勝縣醫院的床位使用率仍高于廣西均值，與全國均值持平；醫聯體啟動后三地縣醫院的床位周轉次數呈上升趨勢(國家和自治區未統計公布)。見表5。

表5 醫聯體啟動前后三地縣醫院醫療服務效率的變化

2.4 醫聯體啟動前后三地縣醫院患者醫療負擔的變化情況 三地縣醫院醫聯體啟動前后的門(急)診患者次均費用、住院患者人均住院費用增長不明顯，且醫聯體啟動后低于全國均值。醫聯體啟動前后，龍勝縣醫院和鐘山縣醫院的門(急)診患者次均費用均高于廣西均值，而除2020年外靈川縣醫院的門(急)診患者次均費用均低于廣西均值；醫聯體啟動前后，靈川縣醫院的住院患者人均住院費用均低于廣西均值，而鐘山縣醫院的住院患者人均住院費用高于廣西均值。見表6。醫聯體啟動前三地縣醫院藥占比均較高，開展醫聯體當年藥占比開始明顯下降，到2020年藥占比均控制在30%以下，見表7。

表6 醫聯體啟動前后三地縣醫院門(急)診和住院醫療費用支出變化

表7 三地縣醫院醫聯體啟動前后藥占比變化情況與國家指導標準比較

3 討 論

自我院與三地縣醫院(龍勝縣、靈川縣、鐘山縣，后同此順序)啟動醫聯體后，通過專家流動工作站、業務指導、同質化管理等方式對三地縣醫院進行全面幫扶。截至2020年，三地縣醫院運行效率效益、醫療服務質量和能力指標明顯提升，主要體現在5個方面。(1)醫療業務收入穩定增長：與2016年相比，2020年龍勝縣醫院醫療收入和手術費分別增長21.66%、29.22%；與2017年相比，2020年靈川縣醫院醫療收入和手術費分別增長34.80%、45.02%；與2018年相比，2020年鐘山縣醫院醫療收入和手術費分別增長13.11%、99.67%。(2)醫療服務能力和質量提升：與2016年相比，2020年龍勝縣醫院門(急)診人次、出院人次、三四級手術例數和CD型病例數分別增長30.79%、12.66%、41.31%、130.05%；與2017年相比，2020年靈川縣醫院門(急)診人次、出院人次、三四級手術例數和CD型病例數分別增長0.53%、3.80%、127.57%、-4.75%；與2018年相比，2020年鐘山縣醫院門(急)診人次、出院人次、三級、四級手術例數和C型、D型病例數分別增長-18.92%、11.03%、280.84%、14.27%。(3)醫療服務效率提高：醫聯體啟動前后三地縣醫院的住院患者平均住院日的變化不明顯，且均低于廣西均值和全國均值；醫聯體啟動后三地縣醫院床位使用率增長明顯，均高于廣西均值；2020年即使受新型冠狀病毒肺炎疫情影響，靈川、鐘山縣醫院的床位使用率仍然高于廣西均值和全國均值，龍勝縣醫院仍高于廣西均值，與全國均值持平；醫聯體啟動后三地縣醫院的床位周轉次數呈上升趨勢。(4)患者醫療負擔增長不明顯：三地縣醫院醫聯體啟動前后的門(急)診患者次均費用、住院患者人均住院費用增長不明顯，且2020年時均低于全國均值。醫聯體啟動前后，龍勝縣醫院和鐘山縣醫院的門(急)診患者次均費用均高于廣西均值，而除2020年外靈川縣醫院各年的門(急)診患者次均費用均低于廣西均值；醫聯體啟動前后，靈川縣醫院的住院患者人均住院費用均低于廣西均值。(5)藥占比符合國家指導標準：國務院辦公廳在《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》[6]中提出“公立綜合醫院藥占比控制在30%以下”的要求。醫聯體啟動前三地縣醫院平均藥占比均高于30%，但2020年藥占比均控制在30%以下，均達到了國家要求。

門(急)診人次、出院人次是醫院運行狀況的晴雨表，手術收入又是醫院經濟效益的主要來源之一[7]。三四級手術屬于高級別手術，能反映醫療技術水平及解決疑難雜癥疾病的能力，而高難度手術的開展不僅能帶動醫院的經濟效益，更能帶動社會效益，擴大醫院影響力[8]。因此，三地縣醫院開展醫聯體以來的數據表明，縣級綜合醫院在三級醫院的幫扶下，醫療服務能力和醫療技術水平都有了明顯提升，醫療工作整體呈良性發展態勢，實現了效率和效益的雙增長，分級診療制度落實成效初顯，這也為今后公立綜合醫院績效考核的內涵建設奠定了基礎。2020年雖因新型冠狀病毒肺炎疫情影響導致大部分指標數據較2019年出現不同程度下降，但這并不影響醫聯體對促進分級診療制度落實的積極作用，數據仍具有參考意義。

4 思考與建議

4.1 醫聯體建設應堅持以政府為主導 政府是公立醫院的舉辦方和監管者，有責任在醫聯體建設中發揮主導作用。當前醫聯體各成員單位仍然保持“獨立法人”的地位，人財物相對獨立，這就需要醫保、人社、物價等部門協同發力，打破部門和管理體制的壁壘[9]，才能為醫聯體的持續發展創造良好的外部環境。

4.2 加快遠程醫療信息平臺建設 堅持兩手抓，一是要充分運用互聯網技術便捷、高效、經濟的巨大優勢，著力發展“互聯網+醫療”的建設，建立遠程醫療信息平臺，實現醫聯體內遠程病理、心電、影像歸檔和通信系統影像診斷等[10]；二是完善遠程醫療運營補償機制[11]，激發醫務人員的工作積極性。在此基礎上逐步實現查房、多學科會診、手術指導、疑難病例討論等遠程醫療服務，這將極大地節約人力和時間成本，不僅有助于將三級醫院的優質醫療服務的觸角延伸到基層醫院，同時能使基層醫院的急危重癥患者得到快速診治及醫聯體內部轉診，真正做到以“病人為中心”。

4.3 醫聯體建設的重心要放在縣醫院(二級醫院)上 縣醫院科室設置齊全，資源配置高，專業人才隊伍基礎較好，在縣域內代表著當地醫療技術的最高水平。近年縣醫院的發展遇到了患者流失、人才缺乏、技術進步緩慢、經濟運行困難等瓶頸問題，故參與醫聯體積極性高，配合度好，動力足，加之其學科劃分不像三級醫院那么精細，日常業務工作與衛生院接觸最多，熟悉其業務特點，又與衛生院歸屬同一行政區域，管理銜接也較容易[12]。因此，縣醫院對衛生院開展業務指導、培訓進修、家庭醫生簽約等更具有優勢。如三級醫院直接幫扶衛生院不僅不易把握工作重點，而且浪費資源。因此縣醫院能起到很好的承上啟下作用，三級醫院的重心應放在解決縣醫院的疑難病癥、提高其醫療技術水平上?？h醫院醫療技術水平的提高更有利于幫扶衛生院。

4.4 創新醫保支付方式 根據醫院層次、病種結構等確定合理報銷比例，打破地域限制，規范各層級醫院的醫保報銷比例，使三級醫院更愿意下轉患者，也能激勵患者更積極主動地接受轉診，或者就近選擇基層醫療機構就診。把雙向轉診指標作為財政補償的參考依據，也可以在醫聯體單位范圍下按人頭打包支付，支付總額要隨著經濟發展水平相應增長。擴大基層醫療機構醫保報銷范圍，特別是常見病、多發病等，進一步發揮醫保支付方式對醫聯體防治結合的促進作用。拉大轉診報銷差距，提高社區首診居民的醫保報銷比例，探索建立按病種付費的雙向轉診付費方式，這些都需要創新醫保支付方式，為雙向轉診掃清了制度障礙[13]。

4.5 充分發揮?？埔幏痘J證的優勢 三級醫院要充分利用卒中中心、靜脈血栓栓塞癥防治中心、胸痛中心等國家級?？埔幏痘J證的契機組建醫聯體內“?？漆t聯體”，積極指導醫聯體內下級醫院開展認證，實現專科的一體化管理，構建通暢的雙向轉診通路，“?？漆t聯體”的優勢是提高技術合作與指導，使區域內專科醫療資源形成合力，在醫療行為上自然實現符合診療規律的分級診療，成效遠高于政策要求與經濟杠桿下的分級診療[14]。不涉及所有權及行政區劃的管理，由專科的一線醫務人員直接參與，可以在短時間內實現連貫的診療行為，對于提高醫聯體乃至區域內的專科技術水平和救治率具有重要意義。

綜上所述，三地縣醫院開展醫聯體工作后，醫療技術水平和綜合效益均有了明顯提高，醫療費用趨于合理，分級診療效果初顯。醫聯體是推動分級診療制度落實的有效載體，也是重要突破口[15]，通過醫聯體引導患者形成“小病到社區、大病去醫院、康復回社區”的意識，有利于實現“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”，最終促進醫療資源的優化配置[16]，最大程度緩解人民群眾的就醫需求。但醫聯體模式還是新生事物，需要在實踐中不斷完善。