超聲引導下豎脊肌平面阻滯技術在開胸手術患者術后鎮痛中的應用效果

卿 帥 徐連生 王曉軍

(四川省宜賓市第一人民醫院麻醉科，宜賓市 644000，電子郵箱：genqing642367@163.com)

受到我國人口老齡化及環境因素的影響，肺部疾病的發病率越來越高，胸科手術患者也逐步增多[1]。由于胸部有肋間神經支配，手術對神經的損傷或者局部炎癥水腫的刺激使得開胸手術患者術后疼痛劇烈，嚴重的術后疼痛能引起患者循環系統的劇烈波動，對心、腦、腎等重要器官造成損害，同時使患者不敢咳嗽排痰，導致肺不張及肺部感染，使患者的肺功能恢復延遲[2]。此外，沒有得到有效控制的急性疼痛會演變為持久的慢性疼痛，給患者身心帶來巨大的痛苦[3]。近年來，隨著加速康復理念的提出與發展，有效的術后鎮痛已經被認為是患者術后快速康復至關重要的環節[4-5]，這也對麻醉醫生提出了更高的要求。傳統的阿片類鎮痛藥物可有效地鎮痛，但是存在胃腸道反應及呼吸抑制等副作用，限制了其在臨床上的應用[6]。有研究表明，胸段硬膜外鎮痛可作為胸科手術患者術后鎮痛的有效手段，但是對操作者的穿刺技術及患者的凝血功能等有一定的要求，使其在臨床上的使用受到一定限制[7]。隨著可視化技術的日趨成熟，超聲引導的外周神經阻滯技術已經成為術后鎮痛的重要手段。研究表明，超聲引導下胸椎旁神經阻滯能有效地鎮痛，但由于胸椎旁間隙靠近胸膜，即使操作熟練也存在氣胸等風險，不適合在初學者及基層醫院中推廣[8]。超聲引導下豎脊肌平面阻滯技術是目前發展較為迅速的筋膜阻滯技術，其穿刺靶點位于橫突尖和豎脊肌深面之間，操作更簡單和安全[9]。本研究探討超聲引導下豎脊肌平面阻滯在開胸手術患者術后鎮痛中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年7月至2018年10月在我院擇期行開胸手術的60例患者作為研究對象，其中男性29例、女性31例，年齡17～65(50.7±9.6)歲，體重45～80(59.5±5.4)kg ，美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級均為Ⅰ～Ⅱ級；疾病類型：肺癌30例、食管癌15例、膿胸10例、血胸5例。納入標準：(1)擇期行開胸手術治療的患者；(2)具有初中及以上文化，能與醫務人員有效溝通者；(3)自愿參加本研究，并簽訂知情同意書者。排除標準：(1)平面阻滯穿刺點附近或全身嚴重感染者；(2)凝血功能明顯異常者；(3)局麻藥過敏、嚴重低血壓者。將患者按隨機數字表法分為觀察組29例和對照組31例，兩組患者的性別、年齡、身高、體重、手術時間比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 所有患者術前均禁食8 h、禁飲4 h，術前均不使用阿托品，進入手術室后常規監測無創血壓、脈搏氧飽和度、心率、心電圖、呼末二氧化碳分壓。采用靜脈注射咪達唑侖(江蘇恩華藥業有限公司，批號：MZ200103)4 μg/kg+舒芬太尼(宜昌人福醫藥，批號：01A07181)0.6 μg/kg+順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批號：200626AK)0.2 mg/kg+依托咪酯(江蘇恩華藥業有限公司，批號：YT200822)0.2 mg/kg進行麻醉誘導。麻醉起效后進行氣管插管，采用纖支鏡確定導管對位良好，術中以1%七氟烷(上海恒瑞醫藥有限公司，批號：20090831)、瑞芬太尼(宜昌人福醫藥，批號：00A072610)15 μg/(kg·min)及丙泊酚(四川國瑞藥業有限責任公司，批號：2011213)5 mg/(kg·h)靜吸復合麻醉維持，根據血壓及心率等指標調節麻醉深度。術畢前30 min靜脈注射托烷司瓊(哈爾濱三聯藥業股份有限公司，批號：2008281E1)4 mg防止惡心嘔吐，肌內注射地佐新(揚子江藥業集團有限公司，批號：20040721)5 mg預防性鎮痛。

觀察組患者手術結束后即刻在超聲引導下行豎脊肌平面神經阻滯：患者保持側臥位，選擇超聲高頻線陣探頭旁正中矢狀位掃描第五胸椎(T5)橫突，采用平面外技術進針，穿刺針依次穿過斜方肌、菱形肌、豎脊肌，觸及T5橫突后，回抽無血無氣，注入0.5%羅哌卡因(山西普德藥業有限公司，批號：09200401)20 mL。兩組患者術后均給予患者自控靜脈鎮痛泵(patient-controlled intravenous analgesia,PCIA) ，背景泵注速度 4 mL/h ，單次追加劑量4 mL，鎖定30 min。 PCIA配置方案：舒芬太尼100 μg+地佐辛10 mg+布托菲諾(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批號：200327BP)5 mg+托烷司瓊8 mg+0.9% 氯化鈉注射液，共200 mL。術后當患者靜息狀態的疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)評分>3分時，給予肌內注射地佐辛5 mg鎮痛。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者術后2 h、4 h、8 h、16 h、24 h的靜息狀態下和咳嗽時的疼痛VAS評分。(2)比較兩組患者術后24 h內的鎮痛泵按壓次數、追加地佐辛例數及不良反應發生情況。不良反應包括頭暈、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制(經皮血氧飽和度<90%或呼吸頻率<10次/min)等。

1.4 統計學分析 采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。正態分布計量資料采用(x±s)表示，組間比較采用t檢驗，非正態分布計量資料采用[M(Q)]表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料采用例數或百分比表示，比較采用χ2檢驗；重復測量資料的比較采用重復測量方差分析。以P<0.05表示差異統計學有意義。

2 結 果

2.1 兩組患者術后各時間點疼痛VAS評分的比較 兩組間靜息狀態下疼痛VAS評分與咳嗽時疼痛VAS評分比較，差異均有統計學意義(F組間=29.269，P組間<0.001；F組間=20.820，P組間<0.001)，兩組的靜息狀態下疼痛VAS評分與咳嗽時疼痛VAS評分均有隨時間變化的趨勢(F時間=20.769，P時間<0.001；F時間=14.460，P時間<0.001)，分組與時間均有交互效應(F交互=23.050，P交互<0.001；F交互=19.523，P交互<0.001)；其中觀察組患者在術后2 h、4 h、8 h、16 h的靜息狀態下和咳嗽時的疼痛VAS評分均低于對照組(均P<0.05)，而兩組患者在術后24 h的靜息狀態下和咳嗽時的疼痛VAS評分比較，均無統計學差異(均P>0.05)。見表2、表3。

表2 兩組患者術后各時間點靜息狀態下疼痛VAS評分的比較(x±s，分)

表3 兩組患者術后各時間點咳嗽時疼痛VAS評分的比較(x±s，分)

2.2 兩組患者術后鎮痛泵按壓次數、追加地佐辛患者占比及不良反應發生情況的比較 觀察組患者術后24 h內鎮痛泵按壓次數及追加使用地佐辛患者占比均低于對照組(均P<0.05)，而兩組患者術后24 h不良反應發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后鎮痛泵按壓次數、追加地佐辛患者占比及不良反應發生率的比較

3 討 論

超聲引導下豎脊肌平面阻滯技術是近年來發展迅速的一種外周神經阻滯技術，其能用于胸科手術術后鎮痛的解剖基礎在于每個胸段脊神經都經椎間孔穿出，分為背側支及腹側支，背側支經肋橫突孔穿出，支配背部肌肉；腹側支向前移行為肋間神經，支配側胸部及前胸部的肌肉，而豎脊肌平面阻滯可使藥液擴散到背側支及腹側支的起始處，同時阻斷胸段脊神經的腹側支及背側支，從而達到止痛的目的。超聲引導下豎脊肌平面阻滯技術作為一種新的筋膜阻滯技術，有以下幾方面的優勢[10]：(1)操作簡單，超聲引導下可清晰觀察各層肌肉組織及橫突，能動態監測穿刺針的位置及藥液的擴散情況；(2)阻滯范圍廣，單點注射藥物即可達到多節段的神經阻滯，對前胸壁及側胸壁起到較廣范圍的鎮痛作用；(3)安全性較高，與硬膜外阻滯和胸椎旁阻滯相比，超聲引導下豎脊肌平面阻滯技術穿刺注藥位置較為表淺，周圍無重要臟器及血管，發生氣胸、血腫、脊髓損傷等并發癥的風險較低，對患者凝血功能的要求也較低；而且由于藥物很難大量擴散到椎體前方阻滯交感神經干，也難以擴散至對側胸部，對血流動力學的影響較小。

2016年，Forero等[11]首次報告超聲引導下豎脊肌平面阻滯技術用于胸部手術患者術后鎮痛的治療，并取得良好的鎮痛效果。他們在隨后的尸體研究中采用超聲引導下豎脊肌平面阻滯技術將20 mL染色劑注入豎脊肌深面，觀察到染色劑可擴散至肋間外肌及肋間內膜的深面，并經過肋橫突孔擴散到脊神經的區域，到達背側支和腹側支的起始處，這也是超聲引導下豎脊肌平面阻滯技術能阻斷前胸壁、側胸壁皮膚感覺的解剖原因。Scimia等[12]采用連續的超聲引導下豎脊肌平面阻滯技術為胸腔鏡下肺葉切除術患者提供術后鎮痛，鎮痛效果滿意。Chin等[13]將超聲引導下豎脊肌平面阻滯技術用于減肥手術患者的腹部內臟痛的鎮痛治療，也達到了很好的鎮痛效果。Tulgar等[14]的研究表明，采用超聲引導下豎脊肌平面阻滯技術對回腸造口關閉術患者進行鎮痛的效果良好。

本研究結果顯示，兩組患者靜息狀態下及咳嗽時的疼痛VAS評分均有隨時間變化的趨勢，觀察組患者在術后2 h、4 h、8 h、16 h的靜息狀態下及咳嗽時的疼痛VAS評分均低于對照組(均P<0.05)，而兩組患者在術后24 h的靜息狀態及咳嗽時的疼痛VAS評分差異均無統計學意義(均P>0.05)，且觀察組患者術后24 h內鎮痛泵按壓次數及追加使用地佐辛患者占比均低于對照組(均P<0.05)，提示超聲引導下豎脊肌平面阻滯技術的鎮痛效果良好，但隨著時間的延長，局麻藥效果逐漸消退，鎮痛效果減弱。馬丹旭等[15]發現，單次豎脊肌平面阻滯的鎮痛時間受到操作者的熟練程度、局麻藥的用量、手術方式等因素的影響。本研究結果還顯示，兩組患者術后24 h內不良反應發生率差異無統計學意義(P>0.05)，提示超聲引導下豎脊肌平面阻滯技術安全性較高。雖然目前關于超聲引導下豎脊肌平面阻滯技術應用于臨床的報道很多，涉及多種手術，但大多數是個案報告[16-19]，仍缺乏大樣本的對照研究。本研究存在樣本量較小、觀察時間較短等不足，需擴大樣本量、延長觀察時間進行進一步的研究。

綜上所述，超聲引導下豎脊肌平面阻滯技術用于開胸手術患者的術后鎮痛效果確切，能明顯降低患者術后早期靜息狀態下與咳嗽時的疼痛評分，減少患者追加使用止痛藥物治療，且安全性較高，值得臨床推廣 。