術中雷替曲塞腹腔灌注化療對高齡結直腸癌患者腸道菌群及炎癥因子的影響▲

秦 誠 趙俊軍 張橋文

(廣西壯族自治區南溪山醫院胃腸外科，桂林市 541002，電子郵箱：qincheng7918@163.com)

結直腸癌是我國較為常見的消化道惡性腫瘤，多發于40歲以上的中老年人，基本病因與飲食習慣、消化道疾病、遺傳因素等有關[1]，其中腸道菌群失調對結直腸癌的發生具有一定的促進作用，腸道菌群可通過刺激細胞炎癥因子的產生而促進炎癥過程，繼而促進結直腸癌的發生發展[2]。目前治療結直腸癌主要以手術切除結合術后化療為主[3]，但是術中可能會存在微小病灶未切除、腫瘤細胞脫落至腹腔等情況，導致患者術后出現復發或遠處轉移[4]。因此，術中腹腔灌注化療在結直腸癌治療中的應用效果受到越來越多的關注，該法是在結直腸腫瘤切除后將化療藥物注入腹腔，直接殺滅腹腔內殘留的腫瘤細胞[5]。有研究表明，結直腸癌切除術中進行雷替曲塞腹腔灌注化療不影響患者術后恢復，可明顯地降低復發率和遠處轉移發生率[6]。目前關于術中雷替曲塞腹腔灌注化療對高齡結直腸癌患者腸道菌群及炎癥因子的影響鮮有報道，雷替曲塞腹腔灌注化療是否可以改善高齡結直腸癌患者的腸道菌群尚不明確。因此，本研究探究術中雷替曲塞腹腔灌注化療對高齡結直腸癌患者腸道菌群及炎癥因子的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年3月至2018年12月我院收治的76例高齡結直腸癌患者作為研究對象。納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)預計生存時間>6個月；(3)符合局部晚期結直腸癌診斷標準[7]；(4)已簽署知情同意書者。排除標準：(1)發生遠處轉移患者；(2)消化道梗阻或穿孔者；(3)合并重要器官功能不全者；(4)同期接受其他外科手術治療者；(5)術前接受新輔助化療者。采用隨機數字表法將患者分成觀察組與對照組，每組38例。觀察組中男性23例、女性15例，年齡62～78(70.76±3.96) 歲；對照組中男性25例、女性13例，年齡62～80(70.97±4.19)歲。兩組患者的性別、年齡比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究通過我院醫學倫理委員會的批準。

1.2 治療方法 兩組患者均接受結直腸癌根治術治療。術中切除腫瘤后，創面徹底止血，生理鹽水沖洗腹腔并吸出腹腔液體。觀察組患者采用2 mg雷替曲塞(正大天晴制藥有限公司，國藥準字：H20090325)溶解于250 mL的生理鹽水中，手術關腹前將其灌注病灶切除區域；對照組患者采用250 mL的生理鹽水灌注病灶切除區域。兩組患者均留置引流管。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者術后腸道菌群和血清炎癥因子水平。腸道菌群檢測：患者術后首次自然排便時取新鮮尾便1 g，置入厭氧袋內，0.5 h之內送檢。取0.1 g的糞便置于EP管中，加入0.9 mL生理鹽水，系列10倍稀釋(標本稀釋呈系列10-1、10-2、10-3……10-9，連同原液共10個稀釋度)，各稀釋度取0.01 mL分別接種至具核梭桿菌、糞腸球菌、志賀桿菌、大腸桿菌、雙歧桿菌、乳酸桿菌、酵母菌選擇性培養基平板上，需氧菌37℃培養18 h，厭氧菌37℃厭氧培養24 h。根據平板菌落計數和稀釋度，計算每毫升標本中活菌集落單位，活菌集落單位=(標本質量+稀釋度)/標本質量×稀釋度×菌落個數(或×10)計數，結果以每克糞便量中菌落形成單位的對數值表示[8]。炎癥因子檢測：術后3 d抽取患者空腹靜脈血5 mL，室溫下3 000 r/min離心10 min，收集上層清液，采用酶聯免疫吸附(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)法檢測血清炎癥因子水平，包括腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α，TNF-α)、白細胞介素6(interleukin 6，IL-6)、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)，操作步驟嚴格參照ELISA試劑盒說明書執行,試劑盒均購自Thermo Fisher Scientific公司(批號：KAC1751、KHC0061、KHA0031)。(2)比較兩組患者術后1周內的不良反應(腹瀉、腹脹、惡心嘔吐等)、術后1個月內的并發癥(腸梗阻、吻合口瘺、切口感染、腹腔感染等)發生情況，以及術后12個月內的局部復發或遠處轉移發生情況。患者術后定期返院復查增強CT，直腸癌術后局部復發的CT征象表現為骶前出現密度均勻或不均勻、分布不對稱的軟組織腫塊，增強后輕至中度強化，若有中心壞死，邊緣呈高低不平的環狀強化；吻合口復發表現為吻合口壁不規則增厚、腔變窄，且伴有盆腔組織器官受累。遠處轉移包括淋巴結、肝臟、肺、腦、骨等其他組織臟器的腫瘤轉移，采用增強CT、MRI、骨掃描等相關檢查進行檢測。

1.4 統計學分析 采用SPSS 23.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以頻數和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者術后腸道菌群數量的比較 兩組患者術后腸道菌群中的具核梭桿菌、糞腸球菌、志賀桿菌、大腸桿菌、酵母菌數量比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，而觀察組的雙歧桿菌、乳酸桿菌數量均低于對照組(均P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者術后血清炎癥因子水平的比較 術后3 d，觀察組血清TNF-α、IL-6、CRP水平均高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后炎癥因子水平的比較(x±s)

2.3 兩組患者術后不良反應、并發癥及復發或遠處轉移發生情況的比較 觀察組術后腹瀉、惡心嘔吐發生率均高于對照組(均P<0.05) ；而兩組術后腹脹、腸梗阻、吻合口瘺、切口感染及局部復發或遠處轉移的發生率比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；兩組均未出現腹腔感染。見表3。

表3 兩組患者術后不良反應、并發癥及復發或遠處轉移發生情況的比較[n(%)]

3 討 論

近年來，隨著人口老齡化進程的加快以及飲食結構的變化，老年結直腸癌患者的發病率和死亡率不斷上升[9-10]，然而55%以上的結直腸癌患者確診時已處于臨床中晚期[11]，如何延長老年結直腸癌患者生存時間是亟待解決的重要問題。目前，臨床上對于老年局部晚期結直腸癌患者的治療仍以手術切除結合化療等綜合手段為主，雖然手術能延長患者生存時間，但是術中殘留的癌細胞會對患者預后造成嚴重影響。近年來，在結直腸癌根治術中進行腹腔內化療得到廣泛應用，其具有降低癌細胞腹腔種植率的優點[12-14]。但是化療藥物可誘發腸道黏膜的微炎癥，損傷腸道黏膜，破壞腸道屏障功能，導致患者出現惡心嘔吐、腹痛腹瀉等不良反應[15]。雖然術中雷替曲塞腹腔灌注化療可降低患者術后復發與轉移的發生率[6]，但其是否改善了患者的腸道菌群或炎癥反應尚不明確。因此，本研究探討術中雷替曲塞腹腔灌注化療對高齡結直腸癌患者腸道菌群及炎癥因子的影響，以期為此類患者的臨床治療提供參考。

本研究結果顯示，兩組患者術后腸道菌群中的具核梭桿菌、糞腸球菌、志賀桿菌、大腸桿菌、酵母菌數量比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，但是觀察組的雙歧桿菌、乳酸桿菌數量均低于對照組(均P<0.05)，提示術中雷替曲塞腹腔灌注化療可能減少患者腸道有益菌的數量。研究表明，化療藥物多為細胞毒藥物，其在殺傷腫瘤細胞的同時也破壞了腸道免疫功能，導致腸道菌群的總數明顯減少、多樣性下降、菌群比例失衡，特別是厭氧菌屬的益生菌明顯減少[16]。化療藥物還能刺激腸道產生內毒素，并通過激活Toll樣受體4/核因子κB通路誘導IL-6、TNF-α等促炎介質的表達，引起腸道中T細胞分化抗原輔助性T細胞異常表達，針對腸道共生菌群的 T 細胞特異性受體，刺激巨噬細胞放大殺菌作用，導致腸道菌群失調[17-18]。本研究結果顯示，觀察組術后血清TNF-α、IL-6、CRP水平均高于對照組(均P<0.05)，可能與化療藥物刺激Toll樣受體2/Toll樣受體4信號通路，誘導IL-6、TNF-α 的表達增高有關。

本研究結果顯示，觀察組術后腹瀉、惡心嘔吐發生率均高于對照組(P<0.05)，可能與有益菌數量減少有關，腸道菌群具有維護腸道屏障功能穩定、促進腸道上皮修復、調節免疫反應等作用[19]。由于雷替曲塞等化療藥物使腸道通透性增加，腸道屏障功能破壞，有益菌數量減少，患者胃腸道不良反應增加。值得注意的是，本研究中觀察組與對照組術后腸梗阻、吻合口瘺、切口感染的發生率差異均無統計學意義(均P>0.05)，且兩組均未出現腹腔感染，與陳濤等[20]的研究結果一致，說明術中雷替曲塞腹腔灌注化療并不會增加患者術后并發癥的發生率。本研究結果顯示，觀察組術后12個月內局部復發或遠處轉移的發生率雖然低于對照組，但差異并無統計學意義(P>0.05)，表明術中采用雷替曲塞腹腔灌注化療能否明顯降低患者腫瘤復發率和轉移率，進而提高預后效果還需進一步研究證實。雷替曲塞作為新型胸苷酸合成酶抑制劑，可導致DNA斷裂和細胞凋亡，在抑制腫瘤細胞 DNA 合成、抗腫瘤活性方面具有良好的效果。研究表明，雷替曲塞可有效地抑制結腸癌細胞的生長速度[21]，術中雷替曲塞腹腔灌注化療不僅能殺滅術中脫落的癌細胞，而且還能殺滅淋巴系統、肝臟中轉移的微小病灶，減少轉移的機會[22]。因此，術中腹腔灌注化療對預防腹腔種植轉移，以及改善結直腸癌患者的預后或具有較好效果。但是本研究的樣本量較少，結果可能存在偏倚，今后還需擴大樣本量進一步研究。

綜上所述，根治術中采用雷替曲塞腹腔灌注化療可降低高齡結直腸癌患者腸道有益菌數量，并提高患者血清炎癥因子水平及胃腸道不良反應率。