壯醫經筋推拿治療膝關節骨性關節炎的效果觀察▲

唐宏亮 黃 嫻 房 敏 齊 偉 林志剛 陳水金 甘 煒 盧棟明 王雄將

(1 廣西中醫藥大學第一附屬醫院推拿科，南寧市 530023，電子郵箱：2365401997@qq.com；2 上海中醫藥大學針灸推拿學院，上海市 200437；3 長春中醫藥大學，長春市 130117；4 福建中醫藥大學附屬康復醫院推拿一科，福州市 350003；5 廣西中醫藥大學，南寧市 530001)

膝關節骨性關節炎(knee osteoarthritis，KOA)是臨床常見的骨關節疾病，大多因關節軟骨變性、骨質增生等原因引起，其癥狀主要表現為反復的膝部疼痛、僵直、活動障礙等[1]。本病好發于40歲以上中老年人，且患病率隨著社會人口老齡化逐年遞增。據統計[2]，我國超過1 500萬的60歲以上老年人受KOA的困擾，其病痛嚴重影響患者的生存質量。目前，KOA的臨床干預早中期以緩解疼痛、改善膝關節功能、促進膝部軟骨修復為主，其治療方法主要有口服非甾體消炎藥、關節腔內注射皮質類激素、康復訓練等[3]。這些方法雖能緩解癥狀，但疾病容易復發，尚不能滿足患者的療效期望。本研究探討壯醫經筋推拿治療KOA效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年12月至2019年5月期間在廣西中醫藥大學第一附屬醫院、防城港市中醫醫院、廣西民族醫院推拿科、康復科就診的160例KOA患者作為研究對象。運用SPSS 22.0軟件產生的隨機數字表，以1 ∶1比例將患者分為觀察組(壯醫經筋推拿組)及對照組(康復訓練組)，每組80例。其中觀察組男性44例、女性36例，年齡40.0～70.0(55.65±7.37)歲，病程1.5～21.0(12.97±2.13)年；對照組男性47例、女性33例，年齡41.0～70.0(54.57±7.22)歲，病程2.0～23.0(13.85±3.64)年。干預前兩組患者的上述一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。研究過程中無病例脫落。本研究充分尊重患者的知情權及選擇權，明確向患者及其家屬告知研究者與患者利益相關的具體內容，經患者簽字同意后入組治療。本研究經廣西中醫藥大學第一附屬醫院及防城港市中醫醫院、長春中醫藥大學附屬醫院、福建中醫藥大學附屬康復醫院倫理委員會嚴格審查批準后進行。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準：依據中華醫學會《骨關節炎診療指南(2018年版)》[4]中KOA診斷標準擬定，即(1)近一個月膝關節疼痛反復發作，伴膝部周圍壓痛，活動后加重；(2)數字X射線攝影術提示膝關節骨贅形成、關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和/或囊性變；(3)晨僵<30 min；(4)年齡≥40歲；(5)活動時有關節彈響聲。存在(1)和(2)、(3)、(4)、(5)中任意兩條即可確診為KOA。

1.2.2 KOA分期：(1)初期：偶有疼痛，可正常進行日常活動，無關節腫脹、畸形，Kellgren-Lawrence分級Ⅰ級。(2)早期：經常疼痛，常見于起立、下蹲或者上下樓梯時，日常活動基本不影響，偶發腫脹、無畸形，Kellgren-Lawrence分級Ⅱ級。(3)中期：經常出現嚴重疼痛，日常活動因疼痛而受限，反復關節腫脹、出現輕度膝內翻或外翻，Kellgren-Lawrence分級Ⅲ級。(4)晚期：疼痛非常嚴重，日常活動嚴重受限，經常性關節腫脹，嚴重的內翻、外翻或屈曲攣縮畸形，Kellgren-Lawrence分級Ⅳ級。

1.2.3 納入標準：(1)符合上述診斷標準，KOA分期在初期至中期；(2)年齡≤70歲；(3)無膝關節皮膚破損；(4)近一周內未使用藥物及其他方法治療；(5)簽署知情同意書。

1.2.4 排除標準：(1)合并嚴重內科疾病及精神病患者；(2)經檢查膝部疼痛及活動障礙是由骨結核、腫瘤、骨折等引起；(3)哺乳期或妊娠期婦女；(4)干預期間發生膝關節部位急性外傷者；(5)正在或曾經接受過其他相關治療，可能會影響到本研究療效者。

1.3 治療方法

1.3.1 觀察組采用壯醫經筋推拿治療：在壯醫經筋理論及髖-膝-踝共軛理論[5-7]指導下形成經筋推拿手法。(1)查灶。囑患者取仰臥位，采取觸診方式，運用拇指的指尖、指腹，遵照“以痛為腧”，循經筋線路進行探查，行觸、循、點、按等查灶手法，沿闊筋膜張肌、臀中肌、梨狀肌、股內外側肌起止點、大收肌、長收肌、股直肌、脛前肌，膝關節前后交叉韌帶及內外側副韌帶進行探查，結合手下“常”與“異”感覺對比和患者對檢查手法的反應(如疼痛、酸脹等)判斷陽性“病灶”。操作時長5 min。(2)松筋解結。醫者使用肘滾、掌按、掌揉、指點、彈撥等手法在“病灶”周圍施術，使局部肌肉充分放松，循“病灶”(主要為筋結、神經出口及神經受壓處)采取肘點、掌壓、彈撥等理筋手法進行消灶，持續約10 min，再松解闊筋膜張肌、髂脛束、股二頭肌、比目魚肌等遠端筋結。(3)局部點按。術者使用拇指螺紋面點按髖部環跳、承扶，膝部梁丘、血海、內外膝眼，踝部解溪、太溪、昆侖等穴，操作時長5 min。(4)關節運動。術者使用被動運動手法，松解腰骶關節、膝關節、踝關節，操作時長5 min。

1.3.2 對照組采用康復訓練療法[8]治療：(1)股外側肌、股直肌與股內側肌等長收縮運動：患者處于仰臥位，患肢做有節律的收縮股外側肌、股直肌與股內側肌運動，使髕骨上下滑動。(2)直腿抬高運動：采取仰臥位，將腿伸直抬高至距離床面15 cm，堅持15～20 s，緩慢放下，反復訓練，由少到多。(3)膝關節屈伸運動：患者取坐位，雙小腿放松懸垂，對抗重力將小腿緩慢抬起至水平位，維持水平位10～15 s，然后隨重力屈曲小腿至放松位。(4)膝關節過屈過伸運動：囑患者取仰臥位，先雙腿伸直放松，術者一手握住患者小腿后側，使下肢抬離床面，另一手以適度力量掌壓膝關節，以患者耐受為度，維持5～10 s，然后患者雙手環抱膝部屈膝以靠近胸口，20次/組，共15組。

1.3.3 療程：兩組患者每天均干預1次，10 d為1療程，共進行2個療程，兩個療程間隔1 d。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床療效判定標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[9]制定臨床療效評定標準。(1)臨床控制，指痛感消失，關節功能恢復，中醫癥狀評分下降≥90%。(2)顯效，指痛感消失，關節活動功能無障礙，中醫癥狀評分下降70%～<90%。(3)有效，指痛感基本消失，關節活動輕度障礙，中醫癥狀評分減少30%～<70%。(4)無效，指痛感與膝部功能無明顯緩解，中醫癥狀評分降低<30%。總有效率=(臨床控制+顯效+有效)例數/總例數×100%。

1.4.2 疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)[10]評分：治療前及治療兩個療程后，分別采用疼痛VAS評分判定患者的疼痛強度。0分，指休息及日常活動中均無疼痛；1～3分，指日常活動時略微疼痛，患者能夠忍受；4～6分，指日常活動時疼痛明顯，被迫停止運動；7～10分，指休息時或日常活動時膝部疼痛強烈。

1.4.3 美國紐約特種外科醫院(Hospital for SpecialSurgery，HSS)膝關節功能評分[8]：治療前及治療兩個療程后，分別采用HSS膝關節功能評分量表評定膝關節的療效，內容包括疼痛(30分)、行走功能(22分)、關節活動度(18分)、肌力(10分)、屈曲程度(10分)及關節穩定性(10分)6個方面，共計100分。制定若干扣分項目，其中拄單手杖扣1分、單拐杖扣2分、雙拐杖扣3分；伸直滯缺5°扣2分、10°扣3分、15°扣5分；每外翻5°扣1分、每內翻5°扣1分，共計18分。HSS膝關節功能評分量表得分與扣分項目總和即為HSS評分結果，分別對疼痛、行走功能、關節活動度、肌力、屈曲程度及關節穩定性6個方面的評分結果進行統計分析，得分越高，膝關節功能越好。

1.5 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。計數資料以例數和百分比表示，比較采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床療效的比較 治療2個療程后，觀察組總有效率為92.50%，高于對照組的66.25%(χ2=16.836，P<0.001)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效的比較[n(%)]

2.2 治療前后兩組患者疼痛VAS評分的比較 治療前，兩組患者的疼痛VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的疼痛VAS評分均較治療前降低，且觀察組低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后疼痛VAS評分的比較(x±s，分)

2.3 治療前后兩組患者HSS膝關節功能評分的比較 治療前，兩組患者疼痛、行走功能、關節活動度、肌力、屈膝程度及關節穩定性等6個方面的HSS評分比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。治療后，兩組患者的上述各項HSS評分均較干預前升高，且觀察組高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后HSS膝關節功能評分的比較

組別n關節活動度治療前治療后t值P值肌力治療前治療后t值P值觀察組8013.24±1.7516.89±1.05-16.165<0.0015.55±0.848.43±0.72-22.121<0.001對照組8012.87±1.8315.87±1.20-17.675<0.0015.71±0.926.88±0.74-8.776<0.001 t值1.307 5.7221.14913.428P值0.193<0.0010.252<0.001

組別n屈膝程度治療前治療后t值P值關節穩定性治療前治療后t值P值觀察組806.54±0.789.21±0.54-22.992<0.0017.33±0.658.92±0.47-28.662<0.001對照組806.37±0.677.94±0.63-15.565<0.0017.42±0.817.98±0.69-4.776<0.001 t值1.47913.690-0.77510.071P值0.141<0.001 0.439<0.001

3 討 論

目前學者們關于KOA的發病機制主要研究方向為軟骨細胞凋亡異常學說、細胞因子作用學說、骨內壓異常增高學說、軟骨酶降解過度學說、免疫異常學說、自由基學說等[11-13]，并認為預防關節軟骨退變、保護關節軟骨免受缺損是防治KOA的關鍵。醫學界普遍認為膝關節面及其周圍組織的動態生物力學失衡是KOA的主要誘因。影響膝關節力學的穩定的主要因素有兩個方面[14]：一是骨的內在穩定，脛骨與股骨、髕骨與股骨，三骨兩面對合良好，幾何結構穩定，以及髖-膝-踝三者力線對齊，骨性承重穩定；二是周圍軟組織的外在穩定，與膝關節相關的韌帶、半月板、關節囊、肌肉、肌腱、軟組織等組織形態和功能正常是外治穩定的基礎，其中尤為重要的是前、后交叉韌帶和內、外側副韌帶四條韌帶的收縮穩定，以及伸膝肌群(股四頭肌)和屈膝肌群(股二頭肌、半腱肌、半膜肌、縫匠肌、股薄肌、腓腸肌)自身的收縮力量和伸屈兩組肌肉力量的拮抗平衡。韌帶和肌肉為膝關節活動提供動力同時也限制膝關節的運動范圍，二者協同構成膝關節的動態穩定。

力學致病因素大致可分為骨性承重過大和關節面的吻合不良兩種類型[15]。前者是關節負荷過大及長期的磨損所致，多出現在關節長期負重的肥胖人群與大量運動磨損關節的運動員中。后者包括(1)關節面形狀異常，如先天的骨骼畸形，膝關節骨折畸形愈合等；(2)力線改變，如長期的不良體態，膝關節周圍的肌肉、韌帶發生損傷，髖、踝關節損傷等造成膝關節肌肉、韌帶力量失衡，力線改變而至關節面的吻合不良。由此可見，患者膝骨性承重情況、膝關節力線情況、肌肉韌帶運動功能等出現異常改變，均可破壞膝關節的生物力學平衡，導致KOA的發生和發展。根據Kellgren-Lawrence分級[16]，結合臨床所見，不難發現膝關節異常病變往往是由膝關節的外穩定缺失開始，隨著病情的遷延，疼痛加重，關節運動功能減弱，逐步發展為不可逆的骨性改變。在KOA早中期，即膝關節外穩定缺失階段及時干預，是延緩甚至阻斷疾病進展的關鍵。

祖國醫學認為，“筋骨平衡”是維持關節運動的關鍵，如《雜病源流犀燭·筋骨皮毛發病源流》中記載：“筋者也，所以束節絡骨，為一身之關紐，利全體之運動者也。”正常狀態下膝關節的“筋”與“骨”處于一種動態平衡，與現代醫學的認識相一致，當膝關節或受外界風寒濕邪、跌打損傷，或因內在肝腎虧虛筋骨失養等導致“筋骨失衡”，即膝關節周圍組織的動態生物力學失衡而誘發本病。病理上，我們認為“先有筋瘀，再有骨痹”，即經筋在外，最先受邪，骨在內，隨邪氣的深入，再傷及膝骨[17]。如《素問·痿論》云“宗筋主束骨而利機關也”，說明經筋通過聯系周身骨骼，通過對骨骼的約束，維持人體正常的體位姿勢和運動姿勢。因此，治療上我們注重筋的力學特性，著重調整其束骨，以筋帶骨，筋骨并治，恢復膝關節筋骨相連、相互統一的動態平衡。而對膝關節而言，足三陰三陽經筋在膝關節處結聚，膝與經筋之間彼此相勾連、交合，如足陽明經筋上結于膝外廉(膝外側)；足太陽經筋斜上結于腘部(腘窩處)；足少陽經筋結于膝外側；足太陰經筋絡于膝內輔骨(脛骨內側髁)；足少陰經筋足太陽經筋會合，向上結于脛骨內踝下；足厥陰經筋上結內輔之下(脛骨內踝下方)，且主筋構連諸筋膜，故《張氏醫通》有“膝為筋之府”的論述[18-19]。

由此可見，經筋失調是早中期KOA失穩發病的重要因素，治療上我們應當重視經筋的調理。我們以黃敬偉教授提出的具有民族區域特色的壯醫經筋理論為指導，以十二經筋為出發點，認為經筋是經脈的載體，經脈著床于經筋之中，人體受到內外界環境的不良刺激，機體氣虛、勞損、風寒濕毒等毒邪入侵，邪毒積聚，使柔順的經筋錯亂，筋肉拘緊，不通成凝，交互成結，是為“筋結”，筋結壓迫于經脈，不通而痛[20]。治療上，遵循“經筋查灶-經筋固灶-經筋消灶-多維解鎖”的治療法則，以壯醫獨有的“查灶”“捉筋”之法，施予扣、捏、點、按、循等手法，進行膝關節周圍經筋系統的梳理，調整膝關節經筋系統的動態平衡，恢復膝關節的筋骨穩定，阻斷早中期KOA的發展，消除膝部痛感和改善關節活動能力。本研究結果顯示，治療后，觀察組的總有效率高于對照組， VAS評分低于治療前和對照組，疼痛、行走功能、關節活動度、肌力、屈膝程度及關節穩定性等方面的HSS評分均較治療前和對照高(均P<0.05)，表明壯醫經筋推拿療法治療KOA的效果好，且優于康復訓練療法。

綜上所述，與康復訓練療法相比，壯醫經筋推拿在減輕KOA患者的疼痛感覺，以及改善患者的行走功能、關節活動度、肌力、屈膝程度和關節穩定性方面效果更優，值得臨床推廣應用。