多普勒超聲下兒童移植腎動脈血流增快35例分析

付嘉釗，張娟，李煙花，廖甜，熊勝，陸瀚瀾，趙聞雨，曾力〔.海軍軍醫大學第一附屬醫院器官移植科，上海 004；.海軍軍醫大學第三附屬醫院放射科，上海 0048；.湖南省長沙市第八醫院（長沙市中醫院）超聲科，湖南 長沙 4000〕

同種異體腎移植是治療終末期腎病的有效手段［1］。隨著人們對移植免疫、腎移植圍術期、術后遠期認識的逐步提高，兒童腎移植的成功率和患者生存時間、生存質量越來越高［2-3］。有條件的終末期腎病兒童應及早接受腎移植手術，以改善尿毒癥導致的較差內環境和生長發育障礙［4-5］。除了移植中十分重視的排斥反應、感染外，移植腎動脈狹窄也是影響腎移植預后和患者生存的重要并發癥［6］。移植腎狹窄發生率高達1%～23%，占腎移植術后血管并發癥的75%［7］。兒童腎移植的血管吻合在動脈直徑、血管匹配、吻合方式、吻合難度等方面與成人存在明顯區別［8-11］。移植后的腎臟生長也可能造成腎臟血供需要量增加。兒童腎移植術后血管并發癥明顯多于成人腎移植。多普勒超聲是發現移植腎血管并發癥最簡單、快捷、經濟、有效的無創檢查手段［12-13］。超聲下移植腎動脈收縮期峰值血流（以下簡稱“動脈流速”）增快往往提示血管狹窄可能。而動脈流速增快與移植腎動脈狹窄及其臨床表現和預后之間的關系并無相關研究。本文總結了本中心近3年兒童腎移植術后超聲提示動脈流速增快的相關情況，旨在為理解兒童腎移植動脈流速增快、動脈狹窄的診斷和相應處理提供可參考資料。

1 資料與方法

1.1 研究人群：本研究對本中心2018年以來的兒童腎移植進行回顧性分析，入選病例的供者和受者均為0～18歲兒童。排除了其中5例次因排斥反應或動脈栓塞導致早期移植腎失功的病例，其中部分病例移植失敗后短時間內進行第二次腎移植后成功，則只統計第二次腎移植資料。所有納入統計的病例住院期間在本院進行過至少1次移植腎血管彩超檢查，術后隨訪時間至少6個月。

1.2 數據收集：患者基本信息、移植腎彩超和動脈造影等資料來自上海長海醫院電子病歷系統和患者隨訪系統。該研究收集了患者圍術期所有移植腎血管彩超中的動、靜脈血流速度及其對應部位（移植腎動脈起始部、腎門部動脈、腎段動脈、葉動脈、腎門部靜脈）。我們這里把移植腎動脈起始部或腎門處動脈流速＞150 cm/s定義為動脈流速增快，把動脈流速＞250 cm/s定義為明顯增快。有血壓升高、尿量減少、血肌酐升高等臨床表現的患者為“有癥狀組”，無相應臨床表現的患者為“無癥狀組”。部分有癥狀組患者進行了進一步的CT移植腎動脈血管造影（CT angiography，CTA）或數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA），明確了血管狹窄的診斷和狹窄部位。明確狹窄并有臨床表現的患者在DSA下進行了血管狹窄段的擴張術。本研究記錄了動脈流速增快的發生部位、發生時間、影像學檢查、治療效果和轉歸，并進行分析。

1.3 統計學分析： 分類變量采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗，連續變量采用t檢驗，對本研究中移植腎動脈流速和移植受者的基本特征進行描述。P＜0.05被認為具有統計學意義。所有統計學分析均在SPSS 22軟件上進行。

2 結 果

64例兒童受者平均年齡為12.02歲，有男性兒童41例，女性兒童23例，平均體重34.59 kg。通過對我們單中心有限數據的分析，我們認為動脈流速增快與否在受者的年齡、性別、體重方面無明顯差異（表1）。

64例兒童腎移植中，發生流速增快（流速＞150 cm/s）的病例共35例。流速明顯增快（流速＞250 cm/s）的有19例，其中11例出現血壓升高或腎功能受損的臨床表現；其余16例 （250 cm/s＞流速＞150 cm/s）中僅1例出現相應臨床表現（血壓升高）。通過血管造影等影像學手段確診為移植腎動脈狹窄的共5例，均為流速明顯增快病例。其中3例血肌酐升高后未自行下降，行動脈造影下行球囊擴張術，術后動脈狹窄相關的臨床表現均明顯改善（表1、表2）。

表1 患者的一般資料及根據流速分組情況

表2 不明顯增快與明顯增快患者的指標對比

動脈流速增快在術后1個月內發現有28例，在手術1個月后發現的有7例，有臨床表現的病例（血壓升高或肌酐升高）均在手術后半年內發現。35例動脈流速異常患者通過超聲發現動脈流速增快的中位時間為13 d，其中有癥狀組為12.5 d，無癥狀組為10.5 d。

動脈流速增快的35例中，6例（17.1%）發生在腎門處，29例（82.9%）發生在吻合口處。腎門處動脈流速增快的6例中有2例發生了一過性血壓升高后恢復，不伴腎功能受損。另外29例吻合口處流速增快病例，其中有癥狀組10例，均出現血壓升高，其中6例伴有腎功能受損（表3）。5例有證據的動脈狹窄病例均為吻合口處狹窄病例（圖1）。

圖1 移植腎動脈狹窄的影像學表現

表3 不同臨床表現患者臨床資料及情況對比

有癥狀組最快動脈流速平均值約為337 cm/s，無癥狀組最快動脈流速平均值約為239 cm/s（P＜0.001）。有癥狀組最快動脈流速的95%置信區間為283 ～ 402 cm/s（圖2）。

圖2 有無臨床癥狀患者最快動脈流速對比

3 討 論

兒童腎移植術后動脈流速增快病例明顯多于成人腎移植。發現動脈流速增快的時間多為術后3個月內。這主要與兒童供、受者用于吻合的血管纖細有關。另外，兒童供者與受者年齡、體重可能差異較大［8］。來自年齡較小、體重較輕兒童供者的腎臟移植給受者后，為滿足受者需要往往表現為短時間內體積迅速增大［14］。而由于可吸收線在短時間內尚未完全吸收，血管吻合口無法隨著增大的腎臟一起生長，則出現了吻合口的相對狹窄。

但并非所有流速增快病例最終都引起臨床癥狀。在我們記錄的大多數病例中，患者都沒有相關臨床表現，或臨床表現一過性出現后又恢復正常。這也可能與可吸收線的降解、吸收相關。而且，這樣的動脈流速增快在大多數病例并非血管的絕對狹窄，而是與腎臟增大導致血液需求量的相對增加有關，或其他部位血管直徑擴張較快而吻合口部擴張速度較慢有關。

有高血壓、腎功能受損臨床表現的有癥狀組流速明顯比無癥狀組更快，兩者相比有顯著的統計學差異。臨床發現流速增快病例時應從流速增快程度判斷當時或未來出現動脈狹窄的可能性大小。

狹窄段動脈球囊擴張術是治療動脈狹窄的有效手段。我們進行擴張治療的3例確診病例均取得良好效果，全部解決了高血壓和腎功能受損問題。并非所有存在臨床癥狀的病例最終都會確診為移植腎動脈狹窄。在我們的研究中，最終有影像學證據的動脈狹窄確診病例僅為總數的5/35。動脈球囊擴張術的適用范圍應為保守治療不能控制的高血壓、尿量明顯減少、血肌酐明顯升高，且影像學明確動脈狹窄的病例。由于多數有癥狀組病例為一過性的血壓升高或血肌酐升高，可自行下降，所以對于臨床癥狀不明顯，或可通過藥物控制的病例，應對患者血壓、腎功能進行監測，在出現這些臨床表現時，再進行動脈造影等輔助檢查。根據成人腎移植相關經驗，不宜將動脈支架置入作為常規治療動脈狹窄手段。動脈支架置入后，很快會在支架表面形成再狹窄。這可能是由于移植腎來自異體的緣故。

心理疏導在治療動脈流速增快時尤為重要［15］。由于超聲結果對患者心理的影響，使患者出現焦慮、緊張情緒，也許對患者的康復和醫從性產生不良影響。超聲發現流速增快時的及時的心理疏導可為患者順利康復提供良好心理環境。

雖然動脈狹窄確診病例比例較低，但并發癥的出現，可能導致患者康復緩慢、住院時間延長、心理壓力大等問題。手術中吻合方式的改進、用于吻合縫線的升級，可能是減少移植腎動脈狹窄的可選方案。