兒童肺移植12例經驗分析

劉峰，趙高峰，劉曉飛，蔣華馳，金玉麟，李慧星，黃健，陳靜瑜（.南京醫科大學附屬無錫市人民醫院胸外科，江蘇 無錫 403；.鄭州大學第一附屬醫院胸外科，河南 鄭州 45005）

肺移植是治療終末期肺病的唯一有效手段［1］。近年來我國肺移植發展迅速，移植例數穩步增長，并積累了大量的經驗，發展至今臨床肺移植手術可以常態化開展［2］。然而就世界范圍而言，每個移植中心每年開展的兒童肺移植數量遠遠落后于成人。根據聯合國《兒童權利公約》中規定：“兒童系指18歲以下的任何人”，世界范圍內肺移植統計數據均以18周歲以內為兒童肺移植。本文將對南京醫科大學附屬無錫市人民醫院及鄭州大學第一附屬醫院進行的共12例兒童肺移植的適應證、手術方式、術后并發癥及生存率加以分析。

1 資料與方法

1.1 病例資料：研究經南京醫科大學附屬無錫人民醫院及鄭州大學第一附屬醫院倫理委員會同意，所有患者均出具書面同意書，于2007年12月—2020年8月在無錫市人民醫院院行兒童肺移植11例、鄭大一附院行兒童肺移植1例?；純盒蟹我浦矔r年齡為2～17歲（年齡中位數為13.5歲），小于12歲5例，占比41.7%（圖1）；其中男性患兒5例，女性患兒7例。患兒體重為15～55 kg（體重中位數為45 kg）。術前診斷包括：特發性肺動脈高壓4例（33.3%），閉塞性細支氣管炎3例（25%），間質性肺病3例 （25%）， 先天性心臟病1例 （8.3%）， 肺囊性纖維化1例（8.3%）。具體見表1。

表1 12例受體的臨床資料

圖1 12例受體年齡分布圖

1.2 供肺獲?。汗w器官均來自國內的腦或心死亡患者的愛心捐獻，獲取過程全程有OPO人員監督，符合《人體捐獻器官獲取與分配管理規定》。獲取方法，經前正中切口縱劈胸骨進胸，待心臟停跳后，心、肺同步開始順行灌注。將心肺整體取出后，分離心肺，行氣管插管，經肺靜脈行逆行灌注。肺中等量膨脹時閉合氣管，將肺臟低溫保存備用。

1.3 手術方式：供肺缺血時間為2.5～10 h（平均為 6.7 h）。手術時間為4～8 h（平均值為7 h）。10例患者中病例4行序貫式雙肺移植+動脈導管結扎術，其余均行序貫式雙肺移植；病例1～7手術切口選擇雙側第5肋間后外側切口，8～12為經第四肋間橫斷胸骨“蛤”式切口；6例行供肺右肺中葉切除或肺楔形切除減容術；8例予以術前體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）輔助，4例特發性肺動脈高壓患兒及1例肺動脈導管未閉合并艾森曼格綜合征患兒均行VA ECMO。

1.4 術后管理：所有病例均用他克莫司（或環孢素）+嗎替麥考酚酯+甲潑尼龍三聯免疫抑制方案。術后使用頭孢哌酮舒巴坦（或美羅培南、亞胺培南西司他丁鈉）、卡泊芬凈（或伏立康唑）及更昔洛韋預防細菌、真菌及病毒感染。術后72 h內盡量保持液體負平衡。術后3 d內常規每天兩次纖支鏡檢查、吸痰，根據呼吸道分泌量情況逐漸過渡到每天1次、兩天1次、1周1次，直至患兒可以自行有效排痰為止。

2 結 果

術后呼吸機輔助時間為17～620 h（中位數為65 h），重癥監護病房（intensive care unit，ICU）停留時間為2～28 d （中位數為 5 d），術后10例患兒出現近期并發癥，包括肺部感染10例，心功能不全3例，原發性移植物功能障礙2例，術后胸腔出血1例。受者住院期間存活率為100%，術后均康復出院。10例患兒在住院期間出現感染，最常見的病原體是鮑曼不動桿菌，其次是銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌，部分合并真菌感染，其中3例患兒因分泌物多，脫機困難，行氣管切開，均經保守治療后好轉；3例特發性肺動脈高壓患兒出現急性左心衰，予以強心、利尿、ECMO輔助后逐漸緩解；2例患兒術后2 d內發生較重的原發性移植物功能障礙，予以激素沖擊治療后好轉；1例ECMO輔助患兒因移植后第1天胸腔出血而進行二次開胸止血術，術后出血得到控制。院外隨訪時間為6個月至13年2個月，1例患者出院后6個月死亡，死亡原因為氣道狹窄合并感染（表2）。

表2 患者術后并發癥情況

3 討 論

迄今為止，肺移植是臨床上治療終末期肺病唯一有效的方法［3］。近年來我國肺移植發展迅速，移植例數穩步增長，2019年完成肺移植489例［4］。然而就世界范圍而言，每個移植中心每年開展的兒童肺移植數量遠遠落后于成人［5］。

兒童肺移植的適應證包括：肺囊性纖維化、特發性肺動脈高壓、閉塞性細支氣管炎綜合征、間質性肺疾病、α-l-抗蛋白酶缺乏癥、Eisenmenger 綜合征及結節病等［6］。中國目前缺乏大樣本流行性病學調查，本研究回顧性分析實施的12例兒童肺移植中，特發性肺動脈高壓（33.3%）、閉塞性細支氣管炎（25%）為主要病因。據報道，在西方國家兒童肺移植的臨床經驗中，5歲以上兒童以囊性纖維化為主，1～5歲兒童以肺動脈高壓（50.4%）為主，嬰兒以肺動脈高壓（38.1%）和肺表面活性物質功能障礙（20.6%）為主［7］。

兒童肺移植的手術方式包括：單肺移植、雙肺移植、活體肺葉移植、人工減容肺移植、再次肺移植、心肺聯合移植等［8］。具體選擇單肺還是雙肺移植取決于移植病因及供者和受者的情況。12歲以上的患兒，其身高、體重、心智發育水平接近成人，基本可采取成人肺移植的手術和管理方式；12歲以下的患兒，由于體重輕，胸腔容積小，如果供肺過大可產生肺不張，氣道扭曲，易導致感染；供肺過小則又可能形成胸內殘腔以及肺損傷，肺容量下降，最終可能導致慢性移植肺功能障礙的發生［9］。針對這個問題，有專家提出了人工減體積肺、肺葉移植的概念，由于倫理原因，歐美國家已經逐漸減少了肺葉移植，目前日本是肺葉移植數量較多的國家。近年來中國兒童肺移植快速發展，其手術及術后管理存在難點［10］。研究發現，與全尺寸肺移植相比，兒童用減體積肺有更長的中位生存期且不會增加術后并發癥的風險［11］。2019年之后，隨著肺移植技術的逐漸成熟、管理經驗的增加，我們低齡患兒移植數量較前明顯增加，本研究12例病例中，全部為雙肺移植，且6例行供肺右肺中葉切除或肺楔形切除減容術。

感染是肺移植術后一種常見的并發癥，特別是在兒童肺移植病例中［12］，是導致移植后早期死亡的重要危險因素之一，感染率為69% ～ 90%［13］?？紤]到免疫抑制劑的使用，治療肺移植術后感染是具有挑戰性的［14］。在我們的研究中，在大部分患者的痰培養中發現了病原體。CT和支氣管鏡顯示肺部感染的跡象。不動桿菌是我國ICU最常見的致病菌，耐藥率高。術前感染、重癥監護病房（intensive care unit，ICU）停留時間長、機械通氣、免疫抑制藥物和支氣管鏡檢查可能增加移植后感染的風險。10例感染病例均治療成功并順利出院。3例特發性肺動脈高壓（idiopathic pulmonary hypertension，IPAH）患兒術后出現了急性左心衰。IPAH是一種罕見的進展性疾病，病因不明，預后不良［15］。 在重癥IPAH患兒中，肺移植是唯一有效的治愈疾病和延長生存期的方法。在我們的研究中，我們注意到患兒的左心功能在手術后1個月內恢復。IPAH患兒與正常人相比，肺動脈高壓引起的右心增大，導致左室間隔移位和左室收縮功能障礙。術后早期，由于肺動脈壓力和右心室后負荷突然下降，左室功能不能立即改善，可能引起血流動力學功能障礙和急性左心衰竭。 在我們病例中，由于術后血流動力學不穩定，IPAH患兒有較長的機械通氣時間，IPAH術后患兒的并發癥發生率明顯高于非IPAH組。此外，肺動脈高壓是導致PGD的最明顯的易感因素之一［16］。2例患兒術后發生PGD，予嚴格控制容量、利尿等治療后好轉。據報道，小兒肺移植受者氣道依從性的發生率與成人肺移植受者相似［17］。 1例患兒在肺移植后發生左主支氣管合并右上、中葉支氣管狹窄，合并嚴重真菌和細菌感染，經歷了3次球囊擴張后，最終術后半年死亡。在晚期，主要的嚴重并發癥是閉塞性細支氣管炎綜合征（bronchiolitis obliterans syndrome，BOS）和移植后淋巴增生性疾病（posttransplant lymphoproliferative disorder，PTLD）［7］。我們的患兒沒有BOS和PTLD發生。

隨著手術操作技術的提高以及團隊經驗的豐富，兒童肺移植的術后生存率較過去已有很大的提高。兒童肺移植是一種有效的治療兒童終末期肺部疾病的方法，能夠明顯延長生存時間和改善生活質量。雖然在我國，缺乏大小匹配的兒童捐贈者仍然是一個問題，但通過人工減容仍可以達到類似的治療效果。目前國內開展兒童肺移植的中心較少，我們研究的樣本量不多，相信隨著國內兒童器官捐獻數量的增多及兒童肺移植技術的推廣，更多適合肺移植的患兒能夠獲益。