談談高血壓患者心率干預的切點

張新磊

心率增快是高血壓病常見的一種臨床表現。國外大樣本調研發現，未治療的高血壓患者平均心率較正常血壓者增快6次/分鐘。2014年，我國21個城市11萬余例高血壓患者的橫斷面調查顯示，我國高血壓患者的靜息平均心率為76.6次/分鐘，單純高血壓患者中，心率≥80次/分鐘者占38.2%。

近年來，高血壓患者的心率管理問題逐漸受到重視。在不同人群中進行的諸多流行病學研究顯示，心率增快很可能是一項重要的心血管危險因素，可增加心血管事件和死亡風險。

最近3年中，在心率檢測技術、心率增快機制以及心率增快的不良后果等方面均有較多新的、重要的研究結果發表，尤其是我國學者的大樣本研究彌補了國內既往循證資料的不足。最新研究顯示，與健康人相比，高血壓患者整體及心臟去甲腎上腺素溢出量均顯著增加：而心臟去甲腎上腺素溢出量與心率快慢呈高度相關。這些結果證實，高血壓患者處于交感神經激活狀態，心率增快是心臟交感神經活性增強的生物性標志。心率增快提示交感和副交感平衡失調，由此可導致血壓升高，進而損害心臟功能：這些改變又使心率增快。高血壓和交感神經興奮互為因果。

影響高血壓患者心率的因素

1.生理性。生理性竇性心動過速較常見，運動、體位改變、焦慮、情緒激動、妊娠、飲酒、飲用咖啡、飲茶、吸煙等均可使心率增快。在運動水平方面，如高水平的運動員通常要比同年齡的健康人心率慢，是因為長期規律的運動，很好的改善了心臟功能，并非病態。此外，長期堅持強度適宜的運動，保證良好的心肺功能，能更長久地將心率維持在正常水平。肥胖使心臟負擔加重，心率加快，因此肥胖者要多做健身運動，調節飲食，保持適宜的體重。

2.藥物性。阿托品、苯丙胺等副交感神經阻斷藥物，腎上腺素、麻黃素等擬交感神經藥物，丙米嗪、阿米替林等三環類抗抑郁藥，以及左西孟旦、米力農、氨茶堿、短效硝苯地平，或突然停用B受體阻滯劑等，均可引起心率增快。有研究報道，胰高血糖素樣肽1（GLP-1）受體激動劑利拉魯肽等，可增快2型糖尿病患者的靜息心率，其機制可能與竇房結中GLP-1受體激活或交感神經活性增強有關。

3.病理性。貧血、疼痛、感染、發熱、甲狀腺功能亢進、低血糖、嗜鉻細胞瘤、低血壓、休克、肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病，多種心血管疾病如急性心肌梗死、心力衰竭、心肌炎、心包炎或心肌病等，均可引起心動過速。

對于靜息心率增快的高血壓患者，應注意排除上述引起心率增快的原因，再考慮是否對靜息心率增快進行干預。

高血壓患者心率干預的切點為什么定為80次/分

傳統上正常竇性心律的定義為60～100次/分鐘。但這一定義只是早年專家們的一種共識，沒有經過任何科學驗證。臨床研究顯示，在60～100次/分鐘范圍內，較快的心率會顯著增加高血壓患者的心血管事件和死亡率。因此，以靜息心率<100次/分鐘作為高血壓患者的心率干預切點并不合適。

在多項隊列研究和臨床試驗中，靜息心率增快的定義為>80次/分鐘，心率>80次/分鐘的高血壓患者心血管事件發生率和死亡率均顯著高于心率相對較慢者。韓國一項針對6100例55歲以上社區居民隨訪20.8年的隊列研究發現，靜息心率增快與高血壓協同增加心血管事件。與心率61～79次/分鐘的正常血壓者相比，心率≥80次/分鐘的男性中重度高血壓患者心血管疾病死亡危險高約8倍，女性危險高約6倍。我國一項高血壓社區管理項目納入了205900例高血壓患者，結果顯示這些患者的平均收縮壓和舒張壓均隨心率增快而升高，心率60～79次/分鐘的患者平均血壓水平最低且血壓達標率最高。Grassi等采用間接（測定靜脈血漿去甲腎上腺素）和直接方法（用微神經圖記錄骨骼肌交感神經沖動釋放量）評價193例未接受降壓治療的輕中度高血壓患者交感神經活性。結果發現，與靜息心率<80次/分鐘組相比，靜息心率≥80次/分鐘組患者的血漿去甲腎上腺素水平顯著增高、交感神經沖動釋放量顯著增加，提示靜息心率≥80次/分鐘的高血壓患者處于交感神經過度激活狀態。

歐洲高血壓學會專家組認為，根據現有流行病學數據，建議高血壓患者和普通人群的心率干預切點為80～85次/分鐘。中國專家組綜合分析現有循證醫學證據，參考歐洲高血壓學會的意見，建議將我國高血壓患者的心率干預切點定義為靜息心率>80次/分鐘。專家還建議，高血壓患者在靜息狀態下不同時間點的多次家庭自測心率均>75次/分鐘，也可視為心率增快。

如何進行高血壓患者的心率監測

1.心率測量方法

心率可通過脈搏觸診、心臟聽診、電子血壓計、心電圖、動態心電圖或動態血壓等進行測量。心律失常尤其心房顫動時，脈搏觸診、電子血壓計或動態血壓測量均可能造成誤差。因此，推薦通過心臟聽診計數心率。心房顫動患者的心臟聽診時間應持續至少1分鐘。

2.心率測量方式

診室心率是最常用的心率測量方式，即通過脈搏觸診、心臟聽診計數心率。專家共識中的靜息心率一般指在診室中測量所得。影響心率的因素包括生理因素、心理因素、環境和體位等。為最大限度地減少上述因素的影響，測量靜息心率應規范化（見表1）。

表1

家庭自測心率 家庭自測心率與診室心率和24小時平均心率的相關性良好。建議患者在使用家庭自動血壓計測量血壓的同時記錄心率。盡可能在清晨安靜狀態下自測心率，測量時的注意事項可參考表1。家庭自測心率有可能為臨床提供更多有價值的信息，避免白大衣效應。但家庭自測心率與不良事件關系的研究有限。Hozawa等報道，家庭自測心率每增加5次/分鐘，心血管疾病死亡風險增加17%。

動態心率監測 可通過24小時動態心電圖和動態血壓測量獲得。與診室心率相比，動態心率能為臨床提供更多有價值的信息，包括心率的晝夜節律變化、心率變異性、夜間心率和避免白大衣效應。夜間心率過快通常反映夜間交感神經活性增強，對心血管事件和死亡風險的預測價值優于白天平均心率。而清晨血壓升高和心率增快，可能增加心腦血管事件發生風險。

可穿戴心率檢測設備 近年來可穿戴醫療設備發展迅速。通過采用光學體積描記等技術，多種智能手機、手表和手環均能提供在靜息和運動狀態下實時監測心率的功能。初步研究顯示，這些可穿戴設備的心率測值與同步心電圖記錄的數據一致性良好，但其臨床應用價值還需要進一步研究。