高血壓與心率

周潔

高血壓的發病率在不同國家、地區和種族間都有差別。但總的來說，發病率及血壓水平均隨年齡增加而升高。高血壓在我國北方高于南方，華北和東北屬于高發區，沿海高于內地，城市高于農村，高原少數民族地區患病率較高。2002年原國家衛生部組織的全國27萬人群營養健康狀況調查顯示，我國18歲以上成人高血壓患病率達18.8%，但治療率及控制率仍然很低。

高血壓的主要危害

1.對心臟的影響。長期高血壓可能造成動脈粥樣硬化，引起冠心病，導致心絞痛、心肌梗死等心臟事件。此外，長期高血壓可使心肌負荷增加，進一步發展導致冠狀動脈血流儲備下降，特別是氧耗量增加導致心肌缺血，刺激心肌細胞和間質纖維化，引起高血壓性心臟病，發生心力衰竭。

2.對腦的影響。長期高血壓可導致腦動脈硬化，引起血栓形成，造成腦卒中。腦出血和腦梗死是高血壓腦損害最常見的并發癥。

3.對腎臟的影響。長期高血壓可導致腎動脈硬化、腎小球損傷、腎臟萎縮，引起腎功能不全，嚴重者可導致腎功能衰竭、尿毒癥。

4.對眼的影響。高血壓可導致眼底動脈硬化，引起視野縮小、視乳頭水腫、黃斑病變、眼底出血等并發癥。

高血壓大多起病比較緩慢，缺乏特異性臨床表現，導致診斷延遲。一般在測量血壓或發生心、腦、腎臟等并發癥時才被發現。常見癥狀有頭暈、頭痛、頸項板緊、疲勞、心悸等，也可出現視力模糊、鼻出血等較重癥狀。典型的高血壓頭痛在血壓降低后可消失。高血壓患者還可出現受累器官的癥狀，如胸悶、氣短、心絞痛及多尿等。

高血壓的主要發病因素

高血壓分為原發性高血壓即高血壓病和繼發性高血壓。原發性高血壓占高血壓的90%以上，是多因素（主要是遺傳和環境因素）相互作用的結果。

1.遺傳因素。高血壓具有明顯的家族聚集史，高血壓的遺傳因素可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關聯遺傳兩種方式。

2.環境因素。吸煙可以使交感神經末梢釋放去甲腎上腺素增加，使得血壓升高，同時通過氧化應激導致血管舒張受到影響而使血壓升高。飲食習慣不良，如高蛋白飲食、高鈉飲食、飲酒等，以及精神應激，長期精神緊張及噪聲環境中患高血壓的比例升高。

3.其他因素。體重增加、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征及某些藥物，如避孕藥、非甾體類抗炎藥及甘草等，都可以導致高血壓的發生。

繼發性高血壓指確定的疾病和原因引起的血壓升高，在高血壓中所占比例不到10%。繼發性高血壓常見于原發性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤、腎血管性高血壓等。

正常成年人安靜時的動脈血壓收縮壓為90～140毫米汞柱，舒張壓為60～90毫米汞柱。臨床醫學確定，安靜時收縮壓超過140毫米汞柱或者舒張壓持續超過90毫米汞柱，即可認為是高血壓;如舒張壓低于60毫米汞柱或收縮壓低于90毫米汞柱，則認為是低血壓。高血壓患者根據心血管危險分層分為低危、中危、高危和極高危。

心率是導致血壓升高的重要因素

高血壓的發生一般有兩個因素，心率因素和血管外周阻力因素，其中一個因素發生異常，血壓就會增高。

在高血壓的形成和維持過程中，交感神經活動亢進起了極其重要的作用。長期處于應激狀態，如駕駛員、飛行員、醫師、會計師等職業者，高血壓患病率明顯增高。原發性高血壓患者中，40%循環兒茶酚胺水平升高，肌肉交感神經沖動增強，血管對去甲腎上腺素反應增強，心率加快。

高血壓患者在初發高血壓時，神經調節失去平衡，交感神經過度興奮，表現為心率加快，心肌收縮力加強，使心臟排出量增加，血壓上升。所以心率是反映交感神經興奮性的一個重要指標，也是導致血壓升高的重要因素。由于血壓和心率都受交感神經的影響，血壓和心率之間有一定的關系，主要表現為心率對血壓的影響。心率對血壓的影響可分為以下幾種情況。

1.心率少于40次/分時，由于心臟舒張期延長，心室內血容量增加，收縮期縮短，導致心臟向主動脈輸出的血量減少，外周動脈血量不足，血壓降低。

2.心率在60～100次/分為正常心率，在精神過度緊張、情緒激動等情況下，交感神經興奮導致心率加快和血管收縮，大動脈流向外周流動的血量增多，血壓升高。

3.心率超過180次/分時心率過快，舒張期過短，心室內血量不足，向主動脈的血液輸出量減少，外周動脈血流量不足，血壓下降。

心率與高血壓常常互為因果，即心率過快，發生高血壓的風險就更高;血壓高也會造成心臟功能的損害，從而使心率加快。高血壓患者心跳越快，出現心肌梗死、腦卒中等心腦血管不良事件的風險就越高。

心率加快可使血管內的血流加速、血壓增高，引起血管內膜受損，損傷處出現脂質沉著，引起動脈硬化和脂質斑塊形成。又因為心率加快、心肌收縮加強，容易引起心臟左心室肥厚;而左心室肥厚的高血壓患者猝死率明顯增加。因此，高血壓患者的心率可以作為心血管意外事件及死亡的預測指征。心率快時容易發生高血壓，且好發于中青年患者，以舒張壓增高為主。過快的靜息心率是冠心病病情評價和預后判斷的敏感而特異的指標，超過90次是冠心病的獨立危險因素。60歲以上的人心率每增加5次，冠狀動脈事件的發生率增加1.14倍。

心率達標成為降壓新理念

高血壓人群的逐年增多，給我們敲響了警鐘，控制好血壓是身體是否健康的一個主要指標。控制高血壓的主要措施是服用降壓藥。其基本應用原則是從小計量開始，優先選擇長效制劑，聯合用藥及個體化。目前一般主張血壓控制目標值應<140/90毫米汞柱。糖尿病、慢性腎臟病、心力衰竭或病情穩定合并高血壓的患者，血壓應控制在<130/80毫米汞柱。世界衛生組織列為首選的降壓藥有5大類。①利尿降壓藥;②β1受體阻滯劑;③鈣離子拮抗劑;④血管緊張素轉換酶抑制劑（包括血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑）;⑤α1受體阻滯劑。這五類藥物均具有良好的降壓作用，且在適當的劑量下具有相似的降壓效果。

目前降壓的新理念已經從高質量降壓達標轉變為心率達標，心率變異將成為降壓治療新靶點。高血壓患者心率和血壓指標同樣重要，要像關注血壓一樣關注心率增快。心率下降后，血壓會自然下降，特別是舒張壓。對于中青年高血壓患者，一般選用β受體阻斷劑，或者α、β受體阻斷劑同時阻斷治療，比如阿羅洛爾、倍他樂克或比索洛爾等，這些藥物都對心率增快合并高血壓的患者有非常好的療效。