電生理標測下的希浦系統分布特點研究

鄧曉奇 熊峰 汪漢 楊國澍 羅端 蔡琳

(西南交通大學附屬醫院 成都市第三人民醫院，四川 成都 610031)

希浦系統起搏是中國目前熱點的起搏部位，包含希氏束起搏[1]與左束支區域起搏[2](left bundle branch area pacing，LBBP)。對患有不可逆的房室傳導阻滯患者，這可能是目前最符合生理的起搏模式。薈萃文獻[3]報道希氏束起搏的成功率為35.4%～100%，在不同的中心成功率差別很大，這限制了該技術的推廣。希氏束起搏還有閾值高、遠期閾值增高和感知低等不足[4]，目前國內學者更熱衷于左束支起搏。不管是希氏束起搏還是左束支起搏，絕大多數都是借助X射線加電生理多導儀進行。按照相關共識及建議，希浦系統的標測是希浦系統起搏的關鍵。通過電生理手段進行標測下的希氏束、左束支和右束支的分布如何？其與大體解剖下的希浦系統有無差異？這些都無相關報道。本研究利用三維電解剖標測系統，通過詳細標測希氏束電位、右束支電位及左束支電位，來判斷整個希浦系統的分布情況，以期找尋希浦系統分布的特點，為希浦系統起搏提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將成都市第三人民醫院2018年10—11月行心內電生理檢查及射頻導管消融病例中，無基礎心臟疾病的8例患者納入研究，年齡22～44歲，平均36.2歲[(32.6±8.2)歲]。所有患者均通過標準12導聯心電圖和/或動態心電圖明確為陣發性室上性心動過速。納入標準依據為《2015 ACC/AHA/HRS成人室上性心動過速管理指南》：(1)房室結雙徑路伴房室結折返性心動過速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia，AVNRT)；(2)房室折返性心動過速(atrioventricular reentrant tachycardia，AVRT)；(3)預激綜合征。排除標準：(1)心臟超聲提示合并瓣膜疾病；(2)心房顫動；(3)心房撲動；(4)房性心動過速。

1.2 設備

(1)日本800 mA心血管造影機(Shimadzu DIGITEX?Safire);(2)美國雅培公司(St.Jude Medical?)電生理記錄儀EP-4TM(WorkmatetmTMClarisTMAmplifier with ClearWaveTMTechnology)；(3)美國強生公司Biosense Webster CARTO 3 System導航標測系統;(4)美國強生公司診斷/消融可調彎頭端導管(NAVISTAR?)。

1.3 方法

在心內電生理檢查專用導管室，常規消毒鋪巾。穿刺右側股靜脈，使用電生理記錄儀EP-4TM全程記錄腔內心電圖，術者在美國強生公司Biosense Webster CARTO 3 System導航標測系統導航下，利用診斷/消融可調彎頭端導管，在右側面逐點標測希氏束電位及右束支電位區域，以判斷希氏束及右束支分布區域；在左側面逐點標測左束支電位區域，以判斷左束支分布情況及區域(見圖1～6)。所有標測點都通過CARTO 3系統予以記錄。在校正所有標測點后，測量希氏束分布的長度和寬度，左前分支和左后分支分布的長度和寬度，希氏束到最早出現左束支電位的距離。

注：左側白色電位圖為診斷/消融可調彎頭端導管在希氏束區域記錄的腔內電圖。第一個波為心房電位，后面振幅高波的為心室電位，在二者之間的一個雙相或三相波即為希氏束電位。右側藍綠色區域為三維標測構建的右房圖像，黃色點為標測到希氏束電位的點。

標測的術者和測量采集的工程師均固定，且從事該專業5年以上，均具有豐富的電生理理論知識及工作經驗，且每年操作病例數超過200例。校正工作由術者和工程師兩人共同確認。

1.4 統計學處理

注：左側最下排藍綠色電位圖為診斷/消融可調彎頭端導管在希氏束區域記錄的腔內電圖。第一個波為心房電位，后面振幅高波的為心室電位，在二者之間的一個雙相或三相波即為希氏束電位。藍綠色區域為三維標測構建的右房圖像，黃色點為標測到希氏束電位的點。

注：左側藍綠色電位圖為診斷/消融可調彎頭端導管在希氏束區域記錄的腔內電圖。第一個波為心房電位，后面振幅高波的為心室電位，在二者之間的一個雙相或三相波即為希氏束電位。黃色點為標測到希氏束電位點，藍綠色點為標測到左后分支電位點，粉色點為標測到左前分支電位點。診斷/消融可調彎頭端導管在希氏束區域，腔內電圖為標記的希氏束電位。

注：左側藍綠色電位圖為診斷/消融可調彎頭端導管在左前分支區域記錄的腔內電圖：第一個波即為分支電位，第二個波為心室電位。黃色點為標測到希氏束電位點，藍綠色點為標測到左后分支電位點，粉色點為標測到左前分支電位點。

注：黃色點為標測到希氏束電位點，藍綠色點為標測到左后分支電位點，粉色點為標測到左前分支電位點。診斷/消融可調彎頭端導管在左前分支區域，腔內電圖為標記的左束支電位。

注：黃色點為標測到希氏束電位點，藍綠色點為標測到左后分支電位點，粉色點為標測到左前分支電位點。診斷/消融可調彎頭端導管在左后分支區域，腔內電圖為標記的左束支電位。

2 結果

2.1 患者一般資料

本研究共8例患者，基線資料見表1。

表1 基線資料

2.2 希氏束分布范圍

希氏束長度區域為5.4～24.2 mm，平均為15.9 mm；寬度區域為7.8～11.6 mm，平均為9.6 mm。相對而言，長度的差異度明顯較大(見表2)。

表2 希氏束分布長度和寬度

2.3 左束支分布范圍

左前分支電位區域長度為28.8～35.6 mm，平均為31.3 mm；區域寬度為8.0～17.6 mm，平均為13.1 mm。左后分支電位區域長度為22.2～62.1 mm，平均為45.1 mm；區域寬度為9.4～31.7 mm，平均為18.1 mm。左前分支與左后分支無論是分布長度還是寬度均無統計學差異(見表3)。

表3 左前分支及左后分支分布長度和寬度

2.4 希氏束與左束支的距離

希氏束到左前分支的距離范圍為31.8～61.2 mm，平均44.4 mm；到左后分支的距離為43.0～78.6 mm，平均59.4 mm(見表4)。

表4 希氏束與分支的距離

3 討論

生理性起搏的目標是模擬并全部恢復正常的房室傳導，主要包括三個方面：起搏的時機、起搏的部位和起搏的方式。有學者認為希氏束是最佳起搏部位。2000年Circulation雜志上報道的心房顫動患者房室結消融后希氏束起搏讓大家看到希望[1]。目前應用最多的是通過美敦力(Medtronic)C315鞘管配合心室起搏電極直接標測，標測的成功率為95.0%，植入成功率為92.1%，且不延長手術時間[5]。有薈萃分析報道，希氏束起搏成功率為35.5%～100%，平均成功率為84.8%[3]。不同中心或同一中心不同術者之間成功率差異明顯，其中主要原因是希氏束的標測與固定。目前絕大多數術者使用二維X射線結合多導電生理標測系統進行定位，這要求術者具備電生理基礎。也有學者嘗試使用三維標測和三尖瓣環造影等方法協助希氏束標測及定位，但在實際應用中，普遍推廣具有難度[4，6]。除外希氏束起搏到位難度高以外，起搏閾值偏高，感知偏低，其遠期的安全性讓人擔憂[4]，尤其對于阻滯部位在希氏束以下或更遠端的患者，這也限制了其應用人群。目前國內學者更熱心于左束支起搏。左束支起搏是中國學者黃偉劍教授首先報道[2]，因其便于實現，參數理想，在國內備受矚目。有研究報道左束支起搏心電圖QRS波群時限和電軸與自身心律相比無顯著差別[7]，但目前各家中心左束支起搏的術式都不盡相同，大都以V1導聯QRS波群形態及時限為終點。

心臟傳導系統由竇房結、房間束、房室結、房室束、束支和浦肯野纖維細胞等組成。希氏束作為傳導系統的主干道，起自房室結前端，先穿過右纖維三角，再經室間隔膜部后下緣前行，至肌部上緣分為左右束支。日本學者[8]通過解剖發現，人類希氏束有三種類型：Ⅰ型是希氏束被纖維鞘包裹，與周圍心肌可清楚區分，比例為46.7%；Ⅱ型為希氏束穿行于室間隔心肌內，形態和邊界難以與周圍心肌分開，比例為32.4%；Ⅲ型為希氏束裸露于心內膜，比例為21.0%。單純通過電生理標測難以分辨這三型，可通過起搏閾值間接判定。有研究提示成人希氏束長度為5.7～7.9 mm，也有報道為15.0～20.0 mm，直徑為1.1～1.5 mm。本研究發現可標測到希氏束電位的區域長度為5.4～24.2 mm，平均為15.9 mm；寬度為7.8～11.6 mm，平均為9.6 mm。可看出，不管是通過電生理標測，還是大體解剖，在希氏束長度方面二者較為接近，但在分布寬度方面二者差異較大。不管是希氏束電位分布區域的長度，還是分布區域的寬度，變化范圍都較大，個體差異明顯。希氏束電位是一種遠場電位，通過電生理標測的方法標測記錄到希氏束電位來判斷希氏束的分布，會比希氏束實際分布區域大。起搏能否奪獲，與起搏位點和希氏束的距離、希氏束類型以及輸出強度相關，這也解釋了為什么希氏束起搏成功率差異大。

本研究中有1例成功標測到右束支電位，占12.5%。解剖提示右束支呈細長圓索狀，先穿過室間隔右側心肌，然后沿右側心內膜深面行向前下方，穿經隔緣肉柱至前乳頭肌根部，分支分布于右室壁。右束支可出現兩條，其中一條終止位置不定。也可在行程中途分叉，再匯合成一條下降，所以研究中右束支電位難以標測。本研究中右束支長度為42.0 mm，與解剖發現右束支較長較為吻合。

本研究中能標測到左前分支電位區域的長度為28.8～35.6 mm，平均為31.3 mm；寬度為8.0～17.6 mm，平均為13.1 mm。能標測到左后分支電位區域的長度為22.2～62.1 mm，平均為45.1 mm；寬度為9.4～31.7 mm，平均為18.1 mm，這是一個比較廣泛的范圍。大體解剖的左束支長度為24.0～45.0 mm，寬度為0.5～14.0 mm[9]，個體差異很大。左束支是希氏束的延續，沿室間隔左側心內膜深面行向左前下方，解剖提示左束支呈扁帶狀，有數條放射狀分支，沿室間隔左側心內膜深面行向左前下方，在室間隔肌部上和中1/3交界處發出前、后和間隔三組分支。前組至前乳頭肌中下部分支，分布于前乳頭肌和附近室壁。后組行向后下方，至后乳頭肌下部分支，分布于后乳頭肌和附近室壁。間隔組分支分布于室間隔中、下部，并繞心尖分布于左室游離壁。有研究提示32%的左束支分支為2分支型：左束支分為前、后2支，間隔支由前、后支發出；17%為3分支型，左束支發出前支、后支和間隔支；51%的左束支為網狀型，其分支構成網，由該網發出前支、后支和間隔支。本研究通過標測記錄浦肯野電位(P電位)，并結合解剖定位定義左前分支及左后分支等。本研究所有病例中有5例標測出左前分支與左后分支，有1例僅標測出左后分支，提示僅通過標測來區分分布類型較為困難。再次說明對于左束支起搏，以左束支區域起搏定義更為準確。

本研究發現通過標測，希氏束到左前分支的距離為31.8～61.2 mm，平均44.4 mm；到左后分支的距離為43.0～78.6 mm，平均59.4 mm。在左束支區域起搏的操作建議：標測希氏束電位，影像定位后將導線置于希氏束遠端1～2 cm右室間隔面。這個距離可能奪獲希氏束遠端，這也解釋了在左束支區域起搏的患者中，有近1/4的病例心電圖V1導聯未出現典型表現，但QRS波群時限明顯窄于右室心尖部起搏[7]，這也說明左束支區域起搏的描述準確性。

本研究中，納入的樣本例數較少，尚不能對希浦系統標測的分類予以明確，但通過該研究，有部分數據與大體解剖相近，為后續研究提供了一個方向。在今后還需繼續擴大樣本量，進行更多的相關研究來進一步證實，為希浦系統起搏提供有力的理論依據。