原發(fā)性高血壓合并舒張性心力衰竭左房容積指數(shù)與血清腦鈉肽相關(guān)性研究

楊萌萌 王淑珍 趙若寒 熊峰

(西南交通大學附屬醫(yī)院 成都市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科 成都市心血管病研究所，四川 成都 610031)

2015年中國心血管病報告指出，中國原發(fā)性高血壓(essential hypertension，EH)患者約2.7億，心臟是最常受累的靶器官，舒張功能受損是其早期的表現(xiàn)形式之一[1]。一項針對心力衰竭(心衰)病因的流行病學調(diào)查顯示，60%～89%的舒張性心力衰竭(diastolic heart failure，DHF)為EH所致[2]。本研究納入健康人、EH患者和EH伴DHF患者，有利于對比分析在疾病不同階段出現(xiàn)的異常指標的順序及可能的相關(guān)性。目前超聲心動圖是評價心臟舒張功能的主要方法，左房容積指數(shù)(left atrial volume index，LAVI)是左室充盈壓升高隨時間變化產(chǎn)生的累積效應(yīng)的體現(xiàn)，與左室舒張功能相關(guān)，是診斷DHF的重要超聲指標之一[3]。腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)是心室肌細胞受牽拉后即刻開始分泌的心臟神經(jīng)激素，與短期內(nèi)心功能水平相關(guān)，是臨床常用的動態(tài)監(jiān)測心功能的指標之一。LAVI和BNP分別從結(jié)構(gòu)和神經(jīng)內(nèi)分泌兩個維度對心臟狀態(tài)進行描述。本研究納入EH合并DHF患者，觀察分析LAVI和BNP的相關(guān)性，探討LAVI聯(lián)合BNP對EH合并DHF患者診斷的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用回顧性研究，選擇成都市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科2017年6月—2019年12月于門診及住院部就診的EH患者為研究對象，受試者均符合2020年高血壓聯(lián)盟全球高血壓實踐指南[4]對EH的診斷標準，超聲心動圖證實左室射血分數(shù)(LVEF)≥50%，接受規(guī)范化降壓治療并且血壓控制達標。根據(jù)是否合并DHF，分為EH合并DHF組和EH不伴DHF組。EH合并DHF組納入標準：(1)有心衰的癥狀和/或體征；(2)根據(jù)2019年DHF診斷和治療專家共識，超聲心動圖和利尿鈉肽診斷DHF評分系統(tǒng)[2]中(見表1)，評分≥5分患者。EH不伴DHF組納入標準：(1)無心衰的癥狀和體征；(2)超聲心動圖和利尿鈉肽診斷DHF評分系統(tǒng)[2]中，評分<5分患者。排除標準：(1)合并其他心臟基礎(chǔ)疾病，如肥厚型心肌病、急性冠脈綜合征、陳舊性心肌梗死、微血管性心絞痛、心房顫動(房顫)、瓣膜性心臟病和心包疾病等；(2)合并其他系統(tǒng)疾病，如2型糖尿病、慢性肝腎功能不全、嚴重貧血、惡性腫瘤和重癥感染等。最終65例進入EH合并DHF組，77例進入EH不伴DHF組，于體檢部按年齡及性別匹配70例為健康對照組。研究通過本院醫(yī)學倫理會批準(成都三院倫[2017]S-10號)，參與者均簽署知情同意書。

表1 超聲心動圖和利尿鈉肽診斷DHF評分系統(tǒng)

1.2 超聲信息采集

本研究使用飛利浦IE Elite彩色多普勒診斷儀進行圖像及數(shù)據(jù)采集，探頭頻率為2.0～4.0 MHz，相關(guān)工作由超聲心動圖專科醫(yī)生負責完成。(1)M型超聲數(shù)據(jù)測量：取左室長軸切面，測左房前后徑(LAd)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)、室間隔厚度(IVS)和左室后壁厚度(LVPW)，并自動計算LVEF。連續(xù)測出3個心動周期的LVEDd、IVS和LVPW得出平均值，然后采用Deiereux的左心室質(zhì)量(LVM)校正公式：LVM(g)=0.8×10.4[3×(IVS+LVPW+LVEDd)-3×LVEDd]+0.6。體表面積(body surface area，BSA)=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×體重(kg)-0.152 9。計算左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)(g/m2)=LVM/BSA。(2)脈沖多普勒數(shù)據(jù)測量：取四腔心切面，置取樣容積于二尖瓣口，獲二尖瓣口舒張期血流頻譜，測二尖瓣舒張早期血流速度峰值(E峰)及舒張晚期血流速度峰值(A峰)，并計算E/A值。(3)組織多普勒數(shù)據(jù)測量：取四腔心切面，置取樣容積于二尖瓣環(huán)處，獲該處心肌運動曲線，測舒張早期二尖瓣環(huán)峰值(e’峰)。(4)LAVI測量：取四腔心切面，從心尖四腔位置運用單平面Simpson’s法通過儀器自帶軟件沿左房內(nèi)膜面自動測量獲取左房容積(left atrial volume，LAV)；并計算LAVI(mL/m2)=LAV/BSA。

1.3 生化檢測

入院次日清晨，采集空腹靜脈血標本6 mL，使用美國Beckman Coulter公司的DXC-800全自動生化分析儀對血糖、血尿酸、血脂、BNP、高敏C反應(yīng)蛋白和腎功能等指標進行檢驗。

1.4 數(shù)據(jù)分析

2 結(jié)果

2.1 各組基礎(chǔ)臨床資料比較

三組患者年齡、性別、BSA、體重指數(shù)(BMI)、舒張壓、空腹血糖、低密度脂蛋白、高敏C反應(yīng)蛋白和血肌酐無明顯統(tǒng)計學差異(P≥0.05)；三組間入院心率和血尿酸有明顯差異(P<0.05)。EH合并DHF組收縮壓和lgBNP明顯高于健康組及EH不伴DHF組。高血壓組內(nèi)，合并DHF及不伴DHF患者的心功能分級、β受體阻滯劑及利尿劑使用率有明顯差異，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)使用率無明顯差異。受試者基本情況見表2。

表2 三組患者基礎(chǔ)臨床資料

2.2 超聲心動圖指標

三組患者LVEF無明顯統(tǒng)計學差異(P≥0.05)；EH合并DHF組的LVEDd高于EH不伴DHF組和健康對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；三組間LAd、LAVI、IVS、LVPW、LVMI、E峰、e’峰、E/e’和E/A均有明顯差異(P<0.05)；三尖瓣反流人數(shù)百分比三組有明顯差異(P<0.05)，健康對照組與EH不伴DHF組三尖瓣反流速度無明顯統(tǒng)計學差異(P≥0.05)，見表3。

表3 三組患者超聲心動圖指標

2.3 lgBNP與超聲指標相關(guān)性分析

lgBNP與LAVI、LAd和E/e’正相關(guān)，與e’峰負相關(guān)，與E峰和E/A無關(guān)，見表4；LAVI與E/e’正相關(guān)，與e’峰負相關(guān)，與E峰和E/A無關(guān)，見表5。以LAVI診斷DHF的靈敏度為縱坐標，1-特異度為橫坐標，得出ROC曲線下面積為0.961，當LAVI取值為32.5 mL/m2時，靈敏度和特異度的和為最大，可考慮作為判斷DHF的界值(圖1)。

圖1 LAVI診斷DHF的ROC曲線

表4 lgBNP與超聲指標的相關(guān)性

表5 LAVI與其他舒張功能指標的相關(guān)性

2.4 LAVI和lgBNP的相關(guān)性分析

EH合并DHF的患者，LAVI和lgBNP呈正相關(guān)(r=0.893，P<0.01)，見圖2。

圖2 LAVI和lgBNP相關(guān)性分析的散點圖

3 討論

DHF是以勞力性呼吸困難和體液潴留為主要臨床表現(xiàn)，以心臟舒張功能下降和左室充盈壓增高為病理生理特點的臨床綜合征。最新2016年ESC心衰指南延用2012年AHA心衰指南分類方法，將LVEF≥50%的心衰定義為DHF[5]。DHF有相對獨立的危險因素及病因，其中高齡是獨立危險因素[6]；隨著社會老齡化程度的增加，DHF或?qū)⒊蔀樾乃ゼ膊∽V的主要組成部分[7]。流行病學調(diào)查顯示EH為DHF最常見的病因，但因DHF起病隱匿，早期識別DHF存在一定困難，本研究希望尋找臨床易獲取且可重復(fù)性強的指標，助力EH合并DHF患者的早期篩查。目前多普勒超聲心動圖是無創(chuàng)評估心臟舒張功能的主要方法，參考指標包括：二尖瓣環(huán)組織多普勒、二尖瓣血流頻譜E/A和左房大小。本研究發(fā)現(xiàn)各組間e’峰和E/e’存在統(tǒng)計學差異，EH合并DHF組相較于EH不伴DHF組及健康組，e’峰明顯下降，E/e’明顯增加，提示舒張功能下降；且EH中合并DHF組較不伴DHF組，舒張功能受損更為明顯；這與Kumar等[8]研究報道的結(jié)果一致。本研究中，各組間的LAVI及LAd均有明顯統(tǒng)計學差異：健康組、EH不伴DHF組和EH合并DHF組LAVI逐漸升高，LAd逐漸擴大；結(jié)果與“共識”中對左房形態(tài)學變化趨勢描述一致，即當左室舒張末期充盈壓維持高水平，LAd和LAVI等形態(tài)學指標亦會增加。除外，本研究中LAVI與其他反映心臟舒張功能的超聲指標也顯示出較強的相關(guān)性，LAVI與E/e’正相關(guān)(r=0.731，P<0.01)，與e’峰負相關(guān)(r=-0.860，P<0.01)，本研究與既往多項研究結(jié)果一致[9]。阮琴韻等[10]通過縮窄家兔腹主動脈，制造EH動物模型，實驗過程中多次使用心臟超聲評估心臟舒張功能，證實LAV與e’峰負相關(guān)(r=-0.66，P<0.01)，與E/e’正相關(guān)(r=0.79，P<0.01)；心導(dǎo)管檢查是評價左室舒張功能的“金標準”，該研究對家兔進行最后一次超聲測值后，使用心導(dǎo)管對左室舒張末期進行直接測壓，顯示左室舒張末期壓力與LAVI呈顯著正相關(guān)(r=0.52，P<0.01)。雖然既往有課題對EH患者心臟舒張功能進行研究，也有研究專門針對心臟舒張功能的各項指標進行探討，但鮮有研究將EH合并DHF列為獨立觀察組進行特征性分析，而EH患者是否發(fā)展為DHF，與疾病轉(zhuǎn)歸及患者預(yù)后密切相關(guān)[2]。

雖然多普勒超聲心動圖是評估心臟舒張功能的主要方法，但由于聲窗受限，E/A假性正常化等因素的存在，單純使用超聲指標對DHF進行診斷仍有一定困難。本研究結(jié)果提示合并DHF的患者，其BNP水平高于健康對照組及EH不伴DHF組，而健康對照組與EH不伴DHF組患者的BNP水平無明顯差異。BNP是一種確切的與心衰相關(guān)的心臟神經(jīng)內(nèi)分泌激素，可擴張血管，利尿排鈉，以對抗心衰時出現(xiàn)的鈉水潴留，對心室充盈壓進行負反饋調(diào)節(jié)，在左室充盈壓升高，心室肌受牽拉刺激時分泌，其水平可作為判斷DHF的有效指標[11]。DHF患者左室舒張末期充盈壓升高，左房通過開放的二尖瓣直接暴露在左室壓力下，左室充盈壓持續(xù)增加6個月，LAV即可發(fā)生不可逆增大，LAVI是經(jīng)BSA校正后的LAV，可客觀地反映DHF對心臟結(jié)構(gòu)的影響。BNP水平是反映DHF嚴重程度的血生化指標，LAVI是反映DHF時間累積效應(yīng)的形態(tài)學指標，二者在EH患者發(fā)生舒張功能障礙的過程中必然存在一定的相關(guān)性。既往研究報道LAVI與BNP或N末端腦鈉肽前體之間具有正相關(guān)性，其相關(guān)系數(shù)r為0.55～0.76[12-14]；本研究觀察到EH患者的lgBNP與LAVI呈線性正相關(guān)(r=0.893，P<0.01)。Morgan等[12]曾將心導(dǎo)管直接測得的左室舒張末期壓力與血清BNP水平進行分析，證實二者呈正相關(guān)；而阮琴韻等[10]的研究證實左室舒張末期壓力與LAVI呈正相關(guān)。LAVI和BNP與心導(dǎo)管測得的左室舒張末期壓力均發(fā)生正向關(guān)聯(lián)，進一步佐證了LAVI與BNP的正相關(guān)性。

EH是中國的常見病，患病人口基數(shù)大，也是DHF的常見病因。DHF缺少有確切證據(jù)支持的治療策略，總體預(yù)后較差，故早期識別和早期干預(yù)對改善這類患者的預(yù)后有積極作用。LAVI及E/e’是可反映心臟舒張功能的超聲指標，本研究發(fā)現(xiàn)EH不伴DHF組LAVI及E/e’明顯高于健康對照組，當EH進一步發(fā)展為合并DHF時，上述兩項指標會進一步升高。BNP是明確的心衰血清學指標，對DHF有較高的敏感性，但特異性不高。EH對心臟早期損害即表現(xiàn)為舒張功能降低，本研究發(fā)現(xiàn)反映舒張功能的LAVI較血清學指標BNP更早出現(xiàn)異常，進一步分析二者關(guān)系時發(fā)現(xiàn)，BNP及LAVI與E/e’均呈正相關(guān)，且BNP與LAVI呈線性正相關(guān)。可認為LAVI升高是EH作為病因長期持續(xù)作用于心臟靶器官的結(jié)果，而BNP升高是病因?qū)е滦墓δ軔夯l(fā)生質(zhì)變的標志。因此，本研究認為LAVI聯(lián)合BNP較單一指標更有利于識別EH合并DHF，這與國外先前研究結(jié)果一致[15-16]。上述兩項指標在臨床中易獲取，可重復(fù)性強，在臨床工作中值得推廣。