農村失能老人長期照料服務的現實困境及破解策略①——基于坨墩村的個案研究

曹劍鋒

（上海工程技術大學管理學院 上海 201600）

1 研究背景與問題的提出

隨著社會經濟水平和醫療水平的提高，人均壽命得以延長，社會的老齡化趨勢越發嚴重，全社會用于養老社會保障方面的支出隨著高齡老人的增多持續增長。依據第六次人口普查資料，我國60、70、80、90 及100 歲以上老年人的失能率分 別 為 0.68%、 2.15%、 6.50%、 18.56%、29.19%，可以發現老年人的失能率隨年齡增長而增加，尤以70 歲以上的老人最為明顯，其失能率已經達到50 %的比例［1］。失能老人離開他人的幫助往往無法獨立生活，但在現實情況下，農村地區由于經濟不發達、醫療水平匱乏等原因，長期照護服務缺失已成難題。

2 研究方法與研究個案介紹

2.1 概念界定

失能老人是指生活不能自理必須依靠他人照顧的老年人，即由于人體各器官和組織的功能減弱甚至發生病變導致的在生理、心理和人體機構上喪失某些功能，不能以正常生活方式獨立生活的老年人［2］。失能包括社會參與和活動受限，以及功能受損，是和功能相關的概括性術語。

長期照料服務是指為那些由于疾病、衰老或身心功能障礙而生活不能完全自理者提供全面、長期和持續的服務，如生活護理、康復護理和精神慰藉等［3］。和普通的老齡社會服務相比較，長期照料服務涉及管理、護理、康復、醫療和心理學等諸多領域。

2.2 研究方法與數據來源

以農村失能老人的供給主體為切入點，嘗試整體上了解農村地區失能老人長期照料服務的實際情況。在調查期間，由于失能老人文化程度較低、語言表達能力較差以及部分失能老人存在聽力障礙，因而訪問選擇在其照顧者陪同下進行，每次訪問大概持續40～50 min，并對其訪問過程進行錄音和記錄，每次訪問結束后對調查資料進行及時整理和分析。

對坨墩村失能老人個案的調查資料主要來源于面對面訪談和觀察，個案研究的特點是焦點集中且能對現象做到詳細、深入的了解，通過個案研究收集到的資料往往詳細而具體、生動且形象，并且能給總體的研究提供樣本資料和理論假設。因此筆者對坨墩村失能老人深入細致的個案研究，在展現坨墩村失能老人的群體特征和獨特需求的同時，也對我國農村失能老人長期照料服務的發展有借鑒意義。

2.3 研究個案詳情

2.3.1 調查地基本情況

坨墩村位于南通市東部的通州區二甲鎮，地處長江三角洲下游，全村2 114 余戶，現有人口6 181 人，其中勞動力總數僅為2 318 人，全村62 個村民組，耕地面積 355.73 hm2。2016 年 8 月，坨墩村開始實行土地外包項目，80 %的土地都被承包出去，僅留下少部分自用，留在農村種地的人大多是由于各種事情牽制而無法外出工作的農民。另外，坨墩村的綜合發展（包括醫療、教育、福利、思想觀念等）較落后，大多數老年人偏向居家養老的方式，這讓失能老人在日常照料中面臨諸多困境。

2.3.2 個案詳情

調查對象包括該地區選擇機構、社區和家庭照料的失能老人，選取其中比較典型、照護矛盾較為明顯的失能老人及其照護者進行深度訪談及觀察。本研究自編調查提綱，調查的內容包括：被照顧者的失能程度、失能原因、失能時間；主要照顧人的特征（包括年齡、性別、就業、生活壓力）；照顧負擔情況；家庭照料情況及家庭照顧者對社會支持的需求情況；社區照料情況；養老機構照料情況。

研究選取21 名60 歲以上的失能老人（以1～21 標序），其中輕度失能4 人、中度失能11 人、重度失能6人；機構照護、社區照護以及居家照護的比例是8∶3∶10；婚姻情況包括離異、喪偶、有配偶的比例是1∶8∶12；文化程度包括未接受教育、小學、初中及以上的比例是13∶6∶2；主要照顧人有機構照護者、配偶和子女，研究還觀察了被訪問者的家庭結構和經濟狀況等，失能老人接受照料的時間0.5～5.0年不等。

劃分是依據6 項具有代表性的日?；顒樱ǔ燥垺⑾丛琛⒋┮?、室內活動、上廁所、控制大小便）的完成情況，6 項日?；顒又兄辽儆? 項活動無法獨立完成，需要在他人幫助下才能行動的老年人即為失能老人，1～2 項存在困難為輕度失能，3～4 項存在困難為中度失能，5～6 項存在困難為重度失能。

2.3.3 資料整理和總結

對21 位失能老人的匯總資料進行整理，分析不同年齡段男女性占比，統計老人的患病比例，得到表1‐2。

通過樣本資料發現該地區失能老人一些普遍特征，在性別比例方面，女性失能老人的數量高于男性，這可能是因為現階段我國女性平均壽命普遍高于男性。而且由于男女性生理結構的差異性，農村女性失能老人群體在長期照料方面也面臨更多困境。在年齡分布方面，該地區40 %的失能老人年齡在80 歲以上，患有糖尿病、高血壓、哮喘等多種慢性病的農村失能老人也超過了80%，其中超過14 %的老人患有重大疾病，沒有患病的失能老人僅為4.8%。對于高齡且患有多種慢性病的失能老人，要做好日常護理，更要注重專業的醫療設施和護理照顧。

表2 農村失能老人患病比例分布（N=21）

3 農村失能老人長期照料服務存在的問題及可能性解釋

在選取的樣本資料中，對失能老人及其照護者進行個案研究，側重定性分析。目前老人主要依靠家庭和養老機構獲取照顧，社區照料在農村地區不普及，影響不大，失能老人的長期照料服務主要面臨以下問題。

3.1 家庭照料困難重重

3.1.1 家庭半解體化

我國家庭結構變化很大，傳統三代同堂的情況幾近消失，大多是父母輩與子女輩共同構成的二代核心家庭。由于計劃生育政策在農村全面推行，我國農村家庭日益小型化、少子化，傳統家庭的照護能力越來越弱?，F階段農村失能老人的照護主要依靠的又是家庭成員，但是因為子女上學、外出務工等原因，農村家庭往往沒有時間和精力照顧失能老人。少子女的農村家庭又遇上青壯年勞動力進城務工的潮流，導致農村家庭的半解體，照料人手缺失。

3.1.2 精神壓力和經濟負擔沉重

失能老人家庭照護者承受較大經濟負擔和精神壓力，加之計劃生育的影響，獨生子女需承擔起全部養老責任。老人的長期照料需要人力和金錢，獨生子女在面臨生活壓力的同時還有沉重的養老負擔。對失能老人長期、高強度的照護會直接影響到照護者的健康，國外研究顯示長期的照顧負擔對家庭照顧者身體和心理健康均存在負面影響，在身體健康方面的損害可以表現為免疫系統功能減弱、發生感染幾率增加、傷口不易愈合、容易患各種疾病如頭痛、胃腸道疾病、心臟病等，入院率和死亡率也相應增加，與條件相似的非照料者相比，照料者更容易出現抑郁癥狀和精神疾病。據估計，40 %～70 %的家庭護理者有抑郁癥的臨床癥狀。

3.1.3 孝道不彰

農村地區失能老人主要依靠其家屬提供照料，家庭成員對失能老人的照顧是一種情感性行為，原動力來自于傳統孝道。如果純粹理性分析，放棄照料失能老人比較劃算，因為照料老人需要花費大量時間和金錢，物質上得不到任何回報。

根據調查過程中的親身體驗，發現農村地區孝道不彰，年輕人考慮問題都要考慮物質回報，正是這種情況下，農村地區時常有人舍棄失能老人，以致這部分失能老人過早離世。很多大型的社會調查發現，和城市地區相比，農村地區的重度失能老人比重相對較小，這和農村重度失能老人疏于照料而過早離世不無關系。

3.2 機構照料問題凸顯

3.2.1 農村專業養老機構缺乏

目前，提供失能老人照料服務的主要是農村的敬老院。在一些經濟發達的農村地區，商業養老機構有一定增加，但遠遠不足，不能滿足農村失能老人的現實需求。就坨墩村而言，全村養老機構床位數和老年人口的比例僅為1∶4，缺口巨大，其養老需求無法滿足［4］。究其原因，主要是農村失能老人家庭經濟能力不足，農村失能老人自身也沒有強烈接受機構照料的意愿，他們的家庭觀念和社會需要感較強，認為自己進入養老院會無依無靠。這樣一來，那些專業性較強的養老機構就沒有動力在農村開展服務業務。因此，專業養老機構在農村面臨水土不服的問題。

3.2.2 專業照護人力得不到保障

根據相關統計數據，現階段我國失能老人與長期照料人員的實際比例約為10：1，我國長期照護服務的人力缺口也超過1 000 萬［5］，我國急需培養一批養老服務人員。農村地區的機構照護者大多來自當地，他們文化程度普遍較低，而且之前也沒有經過培訓，來敬老院照顧老人只是暫時性的工作。

個案3和個案4的照顧者是一位54歲的女性敬老院照護人員。詢問照料失能老人需要注意什么時，回答說：“我在這里工作已經三年多了，說實話還沒有接受過什么正規培訓。我覺得照顧老人就是給他們穿衣喂飯，最多是把他們推外面曬太陽，沒什么特別的。而且這里工資不高，這也是為了賺錢補貼家庭，也許有一天找到好工作就會離開”。

3.2.3 養老服務機構價格較高

在訪談中發現，一些老年人主要由于經濟壓力而不選擇在養老機構中養老。以坨墩村為例，全村僅有一個公辦敬老院，敬老院里共有4 棟樓，分別為愛心樓、功德樓、慈善樓和晚晴樓，其中愛心樓和慈善樓主要用于供養農村五保老人、無法定贍養人或法定贍養人喪失勞動能力的失能老人，一個房間基本都是2～3 個床位，一層樓僅有一位照料人員，老人們互相扶持共同生活。功德樓和晚晴樓采取收費制，專門給那些在外地工作、沒有時間撫養父母的子女提供寄養服務，老人都是單獨一個房間，房間基礎設施較好，有空調、電視機、獨衛等，但收費就比較高。個案8是一位中度失能的老奶奶，已經喪偶多年，她的右腿殘疾且手腳不太利索，兒子和兒媳婦在新疆開店，孫子也在新疆上小學，來到敬老院已經4年，一年需要繳納一萬多費用。農村地區經濟不發達、收入本就有限，而失能老人家庭經濟條件往往處于農村的低層次，高昂的養老服務價格往往使他們望而卻步。

3.3 社區照料缺位嚴重

對失能老人的照護采用社區照料是針對傳統家庭養老保障不足的一種輔助方式，社區養老的養老方式，其核心是通過整合老年人所在社區的養老資源，為有需要的老人提供精確、便捷而細致化的社區照護。農村社區照料缺位嚴重、資金不足，大多虛有其表，就連老年人協會、紅白理事會之類的活動也常常無法開展。

坨墩村的社區位于余北敬老院南側500 m 左右，樓下是社區辦公場所，樓上原本住著4～5 位老人，大多是樓下村干部辦公時無暇照顧的長輩，為了方便才接來居住，其中失能老人有3位。詢問得知，已經沒有老人愿意來這社區居住，因為無人照顧，樓上只有一位正經上班的社區照護者且并非專業人員，目前居住的幾位也有要搬往北邊敬老院的打算。雖然該社區有一個江海志愿者的報名活動，當筆者詢問是否可以參加時卻被委婉拒絕，工作人員告知該項目未真正實行過，志愿者們沒有專業的社會工作人員帶領和管理。從目前我國農村發展實際和現行政策看，農村社區照護的發展還有很長一段路要走。

4 農村失能老人長期照料服務對策

基于上述分析，農村失能老人在長期照料方面仍然面臨很多難題，諸如缺乏專業的養老機構和護理人員，較高的養老服務機構價格，家庭照料困境以及社區照料嚴重缺位等。針對上述問題，可從以下幾個方面加以改善。

4.1 鞏固以家庭為基礎的養老照顧

對坨墩村的實地調查顯示，家庭照料仍是該地區在今后較長時間內失能老人照料的主要方式。家庭照料伴隨家庭而產生，只要家庭存在，家庭照料模式就必然存在。因此，針對農村失能老人家庭照料存在的問題，要采取有效措施，鞏固家庭在失能老人照料中的主導地位，保證其主力軍作用的繼續發揮。

鞏固以家庭為基礎的養老照顧，應從以下幾個方面著手：第一，弘揚尊老敬老的傳統孝文化，強調子代對親代的照護責任，在全社會營造一種人人關心老人、愛護老人、幫助幫助老人的良好氛圍，在這方面可以借鑒一下感動中國的做法。第二，農村地區經濟發展情況也各有不同，應當根據農村失能老人的家庭經濟條件和失能程度，發放不同的經濟補貼，為經濟貧困家庭緩解照護困難，做到失能老人老有所養制度化。第三，探索在農村實施居家養老服務模式，借助養老協會、農村養老院等平臺，普遍推進家庭簽約醫生制度的建立，開展失能老人上門護理服務［5］。

4.2 完善以養老機構為輔的社會支持

農村地區基礎設施不完善，缺乏專業的照護機構，大多是鄉村敬老院包攬所有老人的養老問題。就算經濟較發達地區建立的養老機構也缺乏專業護理人員，因此需加快建立專業養老機構，完善基礎設施建設，培訓專業護理人員。

改善基礎設施的最大問題是缺乏資金，特別是農村地區依靠的農業收入較少，缺乏籌集資金的主動性。因此，在籌集資金方面應調動村民的積極性，宣傳養老機構建設對緩解家庭養老壓力的積極作用。其次，在農村地區建立專業的養老機構離不開政府的支持，針對專業養老機構的建立，我國制定了不少優惠政策，譬如水電費、土地價格、稅收繳費方面，但在實際推行的過程中，很多民辦養老機構享受不到這些優惠政策，特別是在土地價格方面，民辦養老機構基本享受不到劃撥土地的優惠，只能通過協議出讓獲取，高昂的土地價格讓他們望而卻步。如果專業養老機構的土地問題能夠得到有效解決，建立養老服務機構的成本降低，照護服務價格自然而然就下去了。

照顧失能老人與照顧其他正常老人不同，護理人員是否專業直接影響到失能老人長期照護的品質。因此我國必須加快建設一支以專業護理人員和社會工作者為主、社會志愿者為輔的高素質護理團隊。照護人員壓力較大、工資較低，可以通過改善護理工作者的工作環境，提高護理人員的工資標準以及按照護理種類給與工作者一定補貼來提高這項工作的吸引力。

4.3 推進農村失能老人社區養老的發展

農村社區是家庭照護功能喪失時最直接有效的接替者。推進農村社區照料的發展，應從以下幾方面入手：一是加強農村社區公共養老服務設施建設。我國《社會養老服務體系建設規劃（2011‐2015）》就要求“推進社區綜合服務設施增強養老服務功能，使日間照料服務基本覆蓋城市社區和半數以上農村社區”，應整合利用閑置房屋等資源建立基礎性公共服務設施，迅速推進社區老年日間照料中心的建設和使用［5］。二是發展農村涉老組織和機構。農村是一個熟人社會，老年協會等涉老組織是推動基層老齡工作的有效載體，應鼓勵德高望重的老干部、老教師擔任協會會長等職務。三是鼓勵社區互助，采用政府購買服務，為獨居失能老人安裝愛心門鈴等形式，鼓勵村里身體健康的低齡老人或中老婦女照顧失能老人，以彌補家庭照料的不足。特別是在不發達的農村地區，提倡代際和鄰里互助較為可行。