移動醫療＋健康險共生態發展模式研究

孔靜霞

[摘 要]隨著人民生活水平的提高，健康保險的需要日益旺盛，給我國商業健康保險的發展帶來了巨大的發展空間，但由于標的人群的特殊性，健康險的發展一直面臨著諸多挑戰。隨著互聯網發展的不斷深入，移動醫療進入快速發展的階段，這將為商業健康保險的發展迎來新的契機。文章即從移動醫療的發展、商業健康保險存在的問題及兩者共生態發展模式的探討三方面進行分析和討論。

[關鍵詞]移動醫療;商業健康保險;互聯網

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2021.21.023

隨著人民生活水平的提高，健康保險的需要日益旺盛，給我國商業健康保險的發展帶來了巨大的發展空間，但其發展過程中也面臨著諸多挑戰。而互聯網的快速發展，帶動了大數據和移動醫療的迅速崛起，這或許可以幫助健康險走出目前的困境。文章即以移動醫療的發展為切入點，聯系互聯網和大數據的發展，來探索我國商業健康保險的發展新模式。

1 移動醫療的發展及優勢

國際醫療衛生會員組織（HIMSS）將移動醫療定義為：通過使用移動通信技術（如手機、Pad 和衛星通信）來提供醫療服務和信息;在移動互聯網領域，移動醫療被認為是通過在移動終端（如手機等）配置醫療健康類應用程序來提供醫療服務。[1]它是基于移動互聯網的發展而發展起來的，能夠借助移動互聯網的力量對醫療管理方式、醫患溝通模式、醫生從業生態等多個方面進行重塑再造。

1.1 能為醫生提供臨床信息參考

隨著互聯網的發展普及，醫療服務信息化已成為全球醫療健康領域發展的必然趨勢。我國也有越來越多的醫院開始參與到信息化建設和轉型中，通過打造綜合性、一體化的醫療服務信息化平臺，提升自身的服務效率和質量，實現醫療資源的更優化配置和高效利用。

1.2 能為企業提供遠程醫療服務，為用戶提供導醫服務

移動醫療模式突破了物理距離，讓人們可以隨時隨地獲得醫療服務，是對有限的醫療資源的更優化配置和利用，對緩解我國優質醫療服務資源的供需緊張和分配失衡問題大有裨益。廣義上看，遠程醫療服務包括偏重診斷的遠程醫療系統和偏重大健康管理的醫療服務平臺。當前國內很多醫院積極打造的遠程會診系統屬于前者，其有利于解決人們看病難的問題;大健康管理平臺則主要致力于引導和培育人們健康的生活方式，實現疾病預防。

移動醫療在為企業提供良好服務的同時，也為用戶提供了良好的導醫體驗，如丁香園、好大夫在線等醫療服務平臺，都已開通了醫師推薦和預約服務。各醫院自己的微信公眾號也為患者提供了從預約、掛號、付費、查看檢查單等一系列服務，極大地方便了患者的就醫過程。

1.3 能為醫院提供移動醫療系統服務

在美國還有一種醫院之間聯網運營、共享醫療資源和病患信息，進行線上預約、就診、開藥的醫療服務模式。病人可以直接在網上預約、索取處方藥、獲得診斷結果的電子版以及查看醫生對自己健康狀況的判定;醫生則可以在線上獲取病患的電子病歷，更加詳細地了解病患的健康狀況。國內也有多家醫院建立了較為成熟的移動醫療服務系統，如通過“移動醫生應用”，醫生能夠實時獲取患者的病情信息，從而可以根據病患的病情發展和康復情況同步制定更有效的治療方案。這種線上醫療服務系統也使醫生不必非得待在醫院，而是可以隨時隨地通過移動醫療服務系統平臺查看病患的診斷報告，然后下醫囑。

2 我國商業健康險面臨的問題

2.1 信息化水平低下

首先，數據收集不健全。我國健康保險行業的發展時間還比較短，僅有三十幾年的時間，與人體健康狀況發展變化的整個過程相比時間很短暫，該過程中對于各種疾病的地域分布及其發病率、各地區的醫療費用投入等各方面的數據收集整理得不完善。此外，由于環境的巨大變化、醫療條件和科技水平近年來迅速發展，之前收集的數據對于今天的參考價值也十分有限。

其次，數據資源浪費嚴重。現在國內有關健康的數據應用平臺還未真正投入應用，至于各省份的健康數據平臺，部分還未建設完畢。同時，這些數據還沒有做到和保險業共享，在保險行業也沒有與各個公司共用的數據共享平臺實現對接，種種現狀導致本就沒有健全的數據資源，分布也十分散亂，最終無法進行深度的數據挖掘。與此同時，保險公司的現代化信息建設尚不夠健全，它們的數據收錄僅是保單的內容信息，對于同樣重要的入保人員的健康信息、被保人的病史、醫療信息、診療流程等只是單純以書面形式記錄下來，并沒有得到有效利用。

2.2 醫療風險控制難度大

醫療行業從業者需要具備專業的理論知識及實踐經驗，在具體診療過程中，不同患者的病癥表現及處理方式也存在較大區別。因此，醫生必須具備專業能力，根據病人的具體情況給出有針對性的解決方案。雖然政府在診療費價格上掌握話語權，但醫療從業者可自行掌控具體的診療手段、診療時間以及病人要參與多少診療項目，而且醫院掌控著病人的檢查記錄。在這種情況下，大部分病人及保險公司對相關信息都知之甚少，無法進行監督，也就不能避免醫療成本的增加。這給保險公司風險管控帶來了極大的困難。

2.3 易引發逆向選擇和道德風險

由于風險評估能力有限，面對賠付支出持續提高的問題，保險公司只能向投保人收取更多的費用，而這種做法很可能引發逆向選擇。很多人會心懷僥幸心理，生病之前會覺得沒有必要買保險，到身體出現問題時才意識到健康險能夠給自己節省很多費用。另外，還有部分被保險人會向保險公司隱瞞自己的真實健康狀況，在身體出現問題后才購買健康保險，從而導致保險公司的賠付支出日益提高。

此外，國內商業健康險實施第三方付費機制，容易引發道德風險，出現惡意索賠的現象。第三方付費機制就是被保險人在醫院診療結束后，將支付單據拿到保險公司要求賠付，保險公司則只能根據醫療機構開具的憑證執行賠付。從中可以看出，保險公司和醫療機構的運營間是分割開來的。另外，健康保險在很多情況下只在特定年份涵蓋某種疾病，到第二年就不再對患有該病的被保人負有賠付責任，導致一些被保人出于盡量為自己節省醫療支出目的購買保險，還有一些被保險人鑒于自己購買了健康險，刻意增加醫療費用以便獲得保險公司更多的賠付，或者將家人的醫藥費用也算在自己身上，向保險公司索賠。