脊髓炎的治療及康復

武亮

脊髓炎的一般知識

脊髓炎的人群發病率很低，但治療不及時則預后較差。文獻統計發病率為0.1/10萬～0.4/10萬，以青壯年多見，男女發病率無差別。各年齡段均可發病，10～19歲和30～39歲為兩個發病高峰，無明顯遺傳傾向。

脊髓炎主要是病毒、細菌、螺旋體、立克次體、寄生蟲、原蟲、支原體等病原體感染所致，但發病機制尚不完全明確。次要病因有自身免疫性疾病、疫苗接種、結核病及創傷等。

脊髓炎按進展速度分為急性脊髓炎和慢性脊髓炎。按病原體種類分為病毒性脊髓炎、細菌性脊髓炎、真菌性脊髓炎、螺旋體脊髓炎、寄生蟲脊髓炎及非病原體致病脊髓炎。

脊髓炎的臨床表現

患者在病前數天至2周常有上呼吸道或腸道感染病史，疫苗接種史，或有受涼、過勞、負重、扭傷等誘因。發病急驟，首發癥狀多為雙下肢麻木、無力，病變相應部位背痛、束帶感，或見排尿困難。2-3天后病情發展到高峰，出現病變水平以下的完全性癱瘓，感覺消失，少汗或無汗和二便潴留。

發病早期處于脊髓休克階段，肢體力弛緩性癱瘓。經過2～4周的時間，肢體逐漸變為痙攣性癱瘓，排尿問題也由尿潴留轉為尿失禁。由于胸髓節段較長，且某些節段供血較差，病變常易累及胸髓;病變累及頸髓時，可以出現四肢癱瘓，雙上肢軟癱，雙下肢痙攣性癱瘓，高頸段（C4以上）還可以出現呼吸困難;病變部位在腰髓時，下肢呈弛緩性癱瘓，早期即可見肌肉萎縮;病變在圓錐馬尾時，括約肌障礙明顯，而無明顯的癱瘓。

脊髓炎的檢查和診斷

體征可見病變水平以下橫貫性脊髓損害。出現完全性運動麻痹，深、淺感覺消失，少汗或無汗及括約肌功能障礙。休克期肢體癱瘓呈弛緩性癱，肌張力低，腱反射低下或消失，病理征陰性，腹壁反射及提睪反射消失;恢復期肌張力增高，腱反射亢進，病理征陽性。

輔助檢查（1）血常規檢查，可見外周血白細胞多正常或升高;（2）腦脊液檢查，腦脊液壓力正常，淋巴細胞增高，部分病人白細胞和蛋白輕度升高，糖、氯化物含量正常;（3）MRI，脊髓可見長Tl長T2信號，增強MRI可見強化信號。

診斷確診須滿足的條件：（1）明確的感覺平面;（2）起病后4小時到21天內達到高峰;（3）雙側的癥狀或體征（不一定對稱）;（4）進展性的脊髓型感覺、運動、自主神經功能障礙;（5）影像學除外壓迫性病變（MRI或脊髓造影;如條件不具備可行CT檢查）;（6）提示脊髓炎癥的表現，腦脊液淋巴細胞增高、IgG合成率升高或增強掃描可見強化;如果初期無上述表現，可在第2～7天復查MRI及腰穿。

確診須排除的條件：（1）發病前10年內有脊髓放射線接觸史;（2）脊髓表面異常流空信號提示脊髓動靜脈畸形;（3）病變范圍符合脊髓血管分布，如脊髓前動脈綜合征;（4）MRI異常提示多發性硬化或存在視神經炎的臨床表現;（5）血清學或臨床表現提示結締組織病（結節病、白塞病、干燥綜合征、系統性紅斑狼瘡、混合性結締組織病等）;（6）中樞神經系統感染性疾病的表現，如梅毒、萊姆病、艾滋病、支原體及病毒感染等。

脊髓炎的臨床治療

1.一般治療。急性期應臥床休息，給予富含熱量和維生素的飲食。給予ATP、輔酶A、腺苷、胞磷膽堿等藥物，促進神經功能恢復。

2.腎上腺皮質激素。急性期可采用大劑量甲潑尼龍短程沖擊療法，也可用地塞米松10～20毫克靜脈滴注。之后酌情減量，或改為潑尼松口服，并逐漸減停。

3.免疫球蛋白。免疫球蛋白0.4克/千克體重，靜脈滴注，連用3～5天為一個療程。

4.中藥治療。本病初期以邪實為主，治療宜以祛邪為要，治當解表清熱、疏風利濕。后期邪毒漸去，但正氣已傷，治療則以扶正補虛為主，宜益氣健脾、滋補肝腎，佐以活血通絡。

5.其他療法。（1）血漿置換。對危重病人可緩解癥狀，激素治療無效者也可能奏效。一般每日1次，7天為一個療程。（2）紫外線照射充氧自血回輸。取病人自己全血150～200毫升，經充氧紫外線照射后回輸。每周1～2次，連用3～5周。（3）營養神經藥物治療。營養神經藥物治療存在一定的爭議，包括神經節苷脂等。

6.做好護理。每2小時翻身一次;保持皮膚清潔、干燥;每日檢查皮膚情況，特別需要注意應力較高的骨突部位，如頭后部、肩胛部、鷹嘴部、骶尾部、踝關節部及足跟部等;注意按摩受壓部位，防止壓瘡的發生;如痰液較多，則需翻身叩背排痰。

脊髓炎的康復治療

1.急性期床邊康復

良肢位的擺放良肢位是使患者感到舒適的肢位。仰臥位時在患者頭下放置薄枕，將頭兩側固定，肩胛、上肢、膝關節、踝關節下墊軟枕，用毛巾卷使腕關節保持伸展位;在足部放一個架子將被子支撐起來，以防止重物使足下垂，足掌前部與床頭之間墊墊子，防止足下垂，但要避免刺激足底中間部。側臥位時使患者上側的肘關節保持伸展位，下肢略前屈，肢體下應墊軟枕，背部墊長靠墊，使其保持側臥位，盡量使頭部和脊柱保持在一條力線上。

關節活動度的維持可以徒手訓練，也可以使用連續被動運動（CPM）機器訓練。訓練時須動作緩慢，范圍由小逐漸增大，每日1次。可使用夾板、矯形器保持手足關節位。

殘存肌力的維持臥床早期就需進行床邊運動，包括通過啞鈴、拉力器等器具來增強上肢力量。癱瘓部位殘存肌力的強化順序為：首先依靠主動輔助運動來增強較弱的殘存肌力，逐漸過渡到使用以主動運動為主的運動療法，然后再加上抗阻運動。

坐位平衡訓練頸髓損傷患者長時間臥床后多會出現自立性低血壓，因此訓練需緩慢進行。首先從搖高床頭30°開始訓練，每次訓練15～30分鐘;逐漸搖高床頭，直到床頭90°后患者能保持坐位2小時不出現頭暈、惡心等癥狀;然后過渡到端坐位（屈髖屈膝各90°，雙足著地，床邊坐位）。

神經功能重建神經損傷后，損傷端長時間缺乏刺激會逐漸萎縮凋亡。通過重復經顱磁刺激，給予損傷后的運動皮層刺激，可以增強神經修復。

血管運動神經調節重建逐漸增加坐位訓練;在深呼吸訓練的同時，進行上肢上舉運動對促進腹部、下肢靜脈環流有益;穿戴腹帶;損傷平面以下肢體穿戴彈力襪;肢體按摩;應用氣壓血液訓練驅動治療。

2.慢性期的康復訓練

起坐訓練包括用肘支撐起坐方法、翻身起坐方法、抓床擋起坐法、抓繩起坐法等。

斜臺站立訓練適用于T6以上截癱及四肢癱患者。訓練時要注意觀察血壓變化，如發生面色蒼白、頭暈、虛汗、哈欠、意識模糊等低血壓表現，或者血壓計顯示血壓改變較大，則應立即將斜臺平放或者改為頭低腳高位。每日2次，訓練強度循序漸進。

轉移及輪椅訓練包括床輪椅側方位轉移訓練、床輪椅前后位轉移訓練、由輪椅向地面轉移訓練等。

步行訓練依次進行四點步行、二點步行、擺滯步步行、擺過步步行訓練等。

拐杖訓練步行包括使用拐杖站位保持訓練、使用拐杖坐椅子的訓練等。

ADL訓練包括穿衣、吃飯、洗漱、上廁所等日常生活能力訓練，上肢和軀干的肌訓練。

相關理療包括經顱磁刺激、氣壓式血液循環驅動、蠟療、水療、低頻電刺激、中頻電刺激等。